呼吸困難

簡介

呼吸困難在癌症患者發生機率並不低，尤其是肺癌患者八成以上都會經歷呼吸困難階段，而非肺癌的患者發生中度到重度呼吸困難的比例也有19～55%。除了肺部是癌細胞容易轉移的器官之外，一些末期患者因為營養或惡病質等因素造成呼吸肌肉衰竭無力，也是構成呼吸困難的原因之一。

呼吸困難是一種透不過氣的感覺。許多晚期癌症的病人可能會遇到這種情況。早期癌症病人若因其他狀況（如血塊）影響到心臟或肺臟也可能會產生呼吸困難。當突然或呼吸困難症狀惡化時，重要的是立即告訴您的醫生。呼吸困難常見的症狀包括：

1.呼吸不舒服

2.呼吸短促

3.吸不到足夠的空氣

4.喘不過氣、胸部覺得緊，有溺水或窒息的感覺

即使氧氣的在正常範圍內，病人仍有可能感到呼吸困難。重要的是要讓病人明白，不會因為呼吸困難而窒息或死亡。

在了解如何治療呼吸困難之前，應先了解造成呼吸困難的原因，才能予以處置：

一、 惡性肋膜積水

肋膜發生積水絕大部分原因是因為癌細胞轉移至肋膜，但也有副腫瘤症候（para–malignant）造成，例如腫瘤局部壓迫造成淋巴管或靜脈阻塞，或是全身性疾病：如血清白蛋白過低或肺栓塞所造成。其他非惡性疾病：如心臟衰竭、腎病症候群、肝硬化或肺結核菌感染也應該列入考慮。因此胸水抽取做病理學化驗是非常重要。惡性胸水發生後，一般而言預後並不好，平均存活約只3-6個月。 治療肋膜積水引起的呼吸困難最直接的且唯一的方式就是胸腔引流。引流可以是單次或多次，或是趁積水減少時以藥物（通常使用tetracycline類抗生素、Bleomycin化學治療或滑石粉Talc）注入肋膜腔，讓肋膜與胸壁粘黏，阻止積水再發生。

二、 心包膜積水

由於缺乏隨機臨床試驗資料，對於心包膜積水的處置並沒有孰憂孰劣，只要能儘速將心包膜積水引流。引流可分內科方式的直接抽水及外科方式的心包膜開窗手術，將積水引流至胸腔內。若採取直接細針抽取積水，不打入硬化劑（與肋膜積水相似，打入Tetracycline類抗生素、Bleomycin化學治療藥物），積水很容易再度積回。一般若病人情況許可，較常使用外科手術，除了引岀積水，還可以做切片探討積水原因。

三、 上腔靜脈阻塞症候群

上腔靜脈是匯集了上肢、頭頸部及胸壁的靜脈血流經過縱膈腔回流至右心房。上腔靜脈血管壁薄，若縱膈腔內有腫瘤或淋巴腫大容易壓迫造成阻塞。病人呈現頭頸部腫大、呼吸困難、咳嗽、頭痛暈眩等症狀。發生阻塞的原因9成是因為腫瘤壓迫造成，肺癌及淋巴癌是最常見造成阻塞的腫瘤。上腔靜脈阻塞有部分是腫瘤侵犯到腔內形成血栓、纖維化。因此在診斷時應該注意到腔內血流是否通暢。 治療上腔靜脈阻塞最重要的是將壓迫的腫瘤設法縮小，因此放射治療是最主要的治療，而化學治療可以針對腫瘤的病理是否對藥物有效決定施打。其他如類固醇、利尿劑等輔助藥物也是非常必要。而若是管腔內已有血栓形成則需考慮血栓溶解劑（如Urokinase，Streptokinase）或手術治療（移除血栓或放置支架）。

四、 主呼吸道阻塞

所謂主呼吸道指的是咽喉以下至主支氣管之間的呼吸道，若遭受氣管內生性的腫瘤阻塞或管外壓迫性的腫瘤，或者雙側聲帶麻痺造成之呼吸窘迫，通常需要緊急的治療。這類病患無論使用何種治療法預後並不佳，通常平均存活期僅4–6個月。 要治療主呼吸道阻塞之問題，需要使用侵入性之支氣管鏡再加入雷射或冷凍治療腫瘤，倘若主呼吸道阻塞是外來壓迫性質，也可放置氣管內支架（Stent）。假如阻塞程度屬於亞急性，亦可使用放射線照射治療之。

五、肺淋巴管瀰漫性擴散

有時癌細胞走在肺淋巴管內，沿著淋巴管瀰漫性擴散，或在肺小動脈形成微小栓塞，甚至形成肺高壓，這會造成病患換氣不良、呼吸困難、咳嗽、咳血、胸悶、胸痛等症狀，大約6～8%的肺轉移患者會合併此毛病。 肺淋巴癌瀰漫性轉移之治療主要針對原來的癌細胞治療。必須使用具敏感性或療效的化學藥物或荷爾蒙藥物才有能解除症狀，因此通常在乳癌、卵巢癌或攝護腺癌引起之瀰漫性淋巴轉移較有機會治療成功。

六、肺栓塞

癌症患者發生靜脈栓塞的比例較正常人為多，而肺栓塞的發生則常因檢查不易且症狀常與其他肺病變混淆不清，發生率常被低估。簡單的胸部X光檢查並無法偵測岀肺栓塞，需要安排核醫肺掃描或者電腦斷層攝影做為確定診斷工具。 通常會發生肺栓塞的癌症患者，病況多已在末期，而治療肺栓塞又必須使用副作用大的抗凝血藥物，依據英國對腫瘤治療專科醫師的調查，98%的醫師仍然贊成抗凝血藥物治療。所幸目前使用的低分子量肝素（Low Molecular Weight Heparin），安全性大大超過了以前使用的肝素（Unfractionated heparin），不過在維持治療時使用口服抗凝血藥物（Warfarin）時仍應特別注意，末期患者常服用多種藥物且肝功能多半異常，雖然用凝血時間做為藥物調控標準，但病人的凝血時間變動常過大，宜特別小心。

七、呼吸肌肉萎縮

末期病人可能因為下列原因而造成呼吸肌無力：

1. 新陳代謝因素或電解質不平衡

2. 藥物作用，如類固醇肌肉病變、抗生素（Aminoglycoside）

3. 厭食∕惡病質症候（Anorexia∕Cachexia syndrome）

4. 副腫瘤症候群（例如Lambert-Eaten 肌無力症，一種與腫瘤有關產生之抗體，對抗細胞鈣離子通道，造成近端肢體無力，但偶爾也會造成橫隔膜病變無力，導致呼吸困難）

5. 如慢性阻塞性肺疾或敗血寎

由以上各種因素引起之呼吸飢無力產生之呼吸困難現象最主要之解決之道莫過於一一排除致病原因。例如類固醇肌無力就應停止或減量類固醇。

治療方式

呼吸困難之症狀治療

此處所談的各類呼吸困難原因，就是在處置呼吸困難的患者時最重要的對症治療因子。但是發生呼吸困難的症狀有時並不全是生理引起。長期的焦慮或恐慌也會導致病人有喘不過氣的感覺。臨床試驗發現改善呼吸困難症狀不一定要全靠藥物┘對患者施以呼吸訓練，情緒與心理支持同樣可讓某些患者獲得症狀改善。 呼吸訓練 有時呼吸困難或呼吸急促是陣發性的，發作後病患可能驚慌，而慌亂中又導致呼吸更為及急促。此時除了安撫病人外可請病人保持前傾姿勢雙手扶住椅背，此種姿勢可以改善病人的呼吸量。或者請病人仿照COPD病患使用之魚嘴狀呼吸，以鼻吸入空氣再從「魚」嘴巴慢慢吐出約4~6秒。

一、 氧氣治療

在臨床的雙盲試驗，呼吸困難的癌症病患吸入氧氣比吸入空氣可以有較佳的氧氣飽和度(O2 Saturation)，呼吸次數降低，也有較好的呼吸視覺量表，因此一般臨床上會建議病人使用氧氣假如血氧降至90%以下。不過需小心過度使用氧氣可能使得病患換氣減少，造成二氧化碳滯留，造成病人暈睡現象。為避免此現象，可間歇性使用O2，氧氣留連不超過5l/min，或O2飽和度維持在90%附近即可。

呼吸困難之症狀治療

類鴉片製劑使用於呼吸困難患者，在腦幹有不同的鴉片受體有些可以控制呼吸(如mu Receptor)有些可以刺激呼吸(如Sigma Receptor)在肺部也有這些鴉片受體存在。臨床實驗發現，使用蒸氣吸入嗎啡時可以改善呼吸窘迫的狀況，嗎啡不只是蒸氣吸入有此療效，口服皮下注射、靜脈注射，都可以達到減少呼吸困難。

結論：呼吸困難在癌症患者常發生在較為晚期或是合併嚴重併發症，治療仍應先找出呼吸困難之原因予以解決。

文章更新日期 : 2019/04/17