下咽癌的病患手術通常是以全喉切除、全喉切除加上部份咽切除、或是全咽喉切除加上重建,或合併頸部的淋巴廓清術,術後依臨床分期、腫瘤侵犯程度、及手術範圍腫瘤侵犯與否,再接受術後放射線或並化學治療。吞嚥的功能則藉由輔具或是以學習食道語達成。1992年Kawahara等第一次提出以迴腸結腸游離瓣來重建全咽喉食道切除手術後的病患,提供一個同時重建吞嚥及發聲功能的手術方式。這個手術方式主要在以迴腸結腸游離瓣來重建全咽喉合併部份上消化道切除手術的病患,迴腸端接合在氣管,結腸端接合在消化道,利用迴盲瓣本身的瓣膜機制,提供呼吸道氣流發聲,並同時避免了消化道的食物液體產生吸入性的可能。
Succo等使用在Kawahara手術方式在術後初期吞嚥功能及發聲功能方面亦得到滿意結果。馬偕紀念醫院執行13例下咽癌病患以迴腸結腸游離瓣手術,由於迴腸結腸游離瓣的血液循環有來自上腸繫膜動靜脈的迴腸結腸動脈和靜脈群,加上腸徑的大小和消化呼吸道相近,以及迴盲瓣的瓣膜功能不僅提供發聲的管道亦同時避免了食物和液體的吸入逆流,使得迴腸結腸游離瓣相當適合用來取代全咽喉切除手術後代替消化道吞嚥和呼吸道呼吸發聲的功能。
手術過程第一階段首先由氣管切開手術、頸部淋巴廓清手術、以及全咽喉切除手術開始,手術在過程中盡量保留血管並做標記以利後續重建所需,下咽部由舌骨上端切開,如此可提供手術中較佳的視野,以作好腫瘤切除的安全距離。在接受頸部淋巴廓清術的病患中,至少單側的內頸靜脈要保留,以利靜脈的重建及循環。氣管切開手術則多採由第三第四氣管環切開,避免在重建時接合的困難。
第二階段的手術則在第一階段完成後開始,自體移植的迴腸結腸游離瓣長度在全咽喉切除術後評估,迴腸端由10公分到15公分,結腸端由10公分到14公分不等,游離迴腸空腸瓣在一般外科醫師取下後,由整型外科醫師接手進行重建,動脈的結合多以上甲狀腺動靜脈、舌動靜脈、或是面動靜脈和迴腸結腸動靜脈做接合,取下的迴腸結腸游離瓣在冷的生理時鹽水溼潤的紗布中保存,在血管末端對末端,末端對側端的接合接合完成後,以溫食鹽水重新給予循環,並觀察重新循環後的黏膜顏色、蠕動、及靜脈回流表現。
手術完成後病患在加護病房觀察,在脫離呼吸器後轉入一般病房。術後第一週採全臥床姿勢,固定頭部避免轉動,以靜脈給予營養,禁止進食,第二週開始坐起,下床,輕微頭部轉動,並開始經鼻胃管進食,減少臥床,第二週末開始放射線治療的計畫,並開始嘗試經口進食,先由液體開始,逐次轉進到半流質甚至開始固體食物,第三週安排喉內視鏡觀察迴盲瓣的發聲狀況,並開始發聲的嘗試練習,在第四週開始進行食道鋇劑攝影評估吞嚥的功能及語言的評估,並開始術後的放射線化學治療療程。
資訊提供:馬偕紀念醫院耳鼻喉科資深主治醫師 呂宜興