胃癌

 

胃癌是由人體胃部的黏膜細胞不正常的繁殖與增生所形成。「胃腺癌」(adenocarcinoma),是最常見的胃部的惡性腫瘤,即一般通稱之「胃癌」。

 

胃癌的致癌原因,基本上是多重因素造成的;胃癌最初可能由於胃黏膜的發炎開始「誘發」,轉變為萎縮性胃炎、腸上皮化生,經過多年的「進展」到細胞異常增生,最後產生癌症,這是一連串「多步驟」的長期「致癌」演變過程。

 

 

資料提供:台大醫院腫瘤醫學部 葉坤輝醫師

 

胃癌在許多歐美國家發生率逐漸降低,但仍是亞洲太平洋地區國家癌症發生率及癌症死因的主要原因之一。

西元2011年的台灣癌症死因統計,台灣一年共2,288人因胃癌死亡,分別為男性1,482人與女性806人,男性與女性胃癌均居台灣十大癌症死亡率的第五位。

西元2009年的台灣癌症發生統計,台灣一年共3,848人新診斷罹患胃癌,分別為男性2,404人與女性1,444人,男性與女性胃癌分別居台灣十大癌症發生率的第五位(男)與第八位(女)。

 

 

資料提供:台大醫院腫瘤醫學部 葉坤輝醫師

 

胃癌的危險因子有:

 

(1) 「幽門螺旋桿菌」的感染。

(2) 長期或經常性食用鹽醃、醬漬、炙烤、煙燻、煎炸等食物。

(3) 有胃癌發生的「癌前」病變,如:胃腺瘤性息肉、萎縮性胃炎併腸上皮化生、胃酸缺乏症、惡性貧血、胃次全切除術後之殘胃等。

(4) 遺傳因素:有家族近親罹患胃癌的人,得到胃癌的機會比一般人高;胃癌病患中,約10%有胃癌家族史。

 

資料提供:台大醫院腫瘤醫學部 葉坤輝醫師

 

胃癌並「沒有」“特定的”臨床表徵。

 

「早期」胃癌病患沒有“特定性的”症狀

它跟其他良性的胃部疾病,如:慢性胃炎、消化性潰瘍、或其他機能性胃腸障礙之症狀,如:上腹疼痛、脹氣、食慾差、解黑便等,臨床表徵並無「特定的」差別;糞便潛血檢查呈陽性反應或黑便,因而常誤以為「潰瘍」出血,有些疼痛服用制酸劑可以緩解。

 

「晚期」胃癌病患開始有體重減輕、食慾不振、疲倦、吞嚥困難、持續嘔吐、大量腹水等晚期症狀。

 

 

資料提供:台大醫院腫瘤醫學部 葉坤輝醫師

 

「早期」胃癌在台灣只佔可手術切除胃癌病患的約10%,而日本則近50-60%是早期胃癌病患。早期胃癌幾乎沒有症狀,所以「特高發生率的國家」(如:日本、韓國)以健康檢查的方式來「篩檢」胃癌,才可能找出這麼高比率的早期胃癌,根據統計,早期胃癌的發現有約60%經由定期例行「泛上消化內視鏡」(俗稱「胃鏡」)檢查而診斷的。

 

因此,對於(1)「有胃癌高危險因子」、或(2)「家族近親有罹患胃癌」的人,除了特別注意飲食習慣之外,應做定期胃鏡檢查,以期能早期發現,早期治療。胃癌在臨床上並沒有特定的表徵,早期胃癌病人沒有特定性的症狀,它跟其他良性的胃部疾病,如: 慢性胃炎、消化性潰瘍、或其他機能性胃腸障礙之症狀,如:上腹疼痛、脹氣、食慾差、解黑便等,臨床表徵並「無特定」的差別。

糞便潛血檢查呈陽性反應或黑便,因而常誤以為潰瘍出血,有些疼痛服用制 酸劑可以緩解。

晚期胃癌病人開始有體重減輕、食慾不振、疲倦、吞嚥困難、持續嘔吐、大 量腹水等晚期症狀。

 

 

資料提供:台大醫院腫瘤醫學部 葉坤輝醫師

 

胃癌的診斷,主要靠(1)「上消化道內視鏡」(俗稱「胃鏡」)檢查及切片組織病理檢查。至於(2)上消化道X光鋇劑(Barium)攝影檢查雖然也可顯示病變大小及位置,但通常只能找到較大的或較深的病變,小的或表淺的則不容易。而且醫師也常無法從X光確定分辨病變是良性或惡性?所以臨床上懷疑有胃癌時,一定要做胃鏡檢查及切片組織病理檢查。

 

胃癌確定診斷後,必須進一步了解它侵犯的程度及病人的一般狀況,才能決定最恰當的治療。因此治療前須先做一些必要的檢查,包括:

(3) 電腦斷層(CT)掃描攝影,或腹部超音波掃描攝影檢查,偵測有無局部淋巴結轉移、肝轉移或腹水等;

(4) 胸部X光攝影檢查,偵測有無肺部轉移、及評估其它心肺疾病;

(5) 骨盆腔檢查,偵測有無骨盆腔轉移,也考慮安排骨盆腔電腦斷層(CT)掃描,或超音波檢查;

(6) 腹腔鏡檢查,偵測有無「腹膜」表面散佈或轉移;

(7) 對有骨骼疼痛症狀者,進行全身骨骼同位素攝影掃描;

(8) 進行抽血檢查,以了解貧血、肝功能、腎功能、血糖、營養狀況等; 進行心電圖以了解心臟現狀等。

 

 

資料提供:台大醫院腫瘤醫學部 葉坤輝醫師

 

壹、「早期」胃癌(相對於第零期至第1A期):指的是癌細胞只侵犯到黏膜或黏膜下層。

 

貳、「晚期或進行性」胃癌(相對於第1B至第3B期):指的是癌細胞侵犯「超過」黏膜下層,已侵入胃壁肌肉層、或穿出胃壁肌肉層(固有肌肉層),甚至侵犯到胃周圍的局部淋巴結。

 

叁、「轉移性」胃癌(相對於第四期):指的是胃癌已經由四大類方式「擴散」或「轉移」至遠處淋巴結或遠處器官,如

(一)經淋巴管

(二)經微血管

(三)直接侵犯

(四)經由腹膜

 

胃癌的轉移與其侵犯深度有關,通常腫瘤越大、侵入越深,轉移的機會就越高。

 

肆、一般言之:

(一)胃癌若侵入淋巴管,會先轉移到局部淋巴結,經胸管,再進入左頸下側淋巴結,特稱為Virchow氏淋巴結。

(二)若侵入微血管,則隨著血流,先轉移到肝臟,再由肝臟轉到肺、骨、腦等器官。

(三)若胃癌本身穿透整個胃壁時,就會「直接侵犯」到周圍器官,如:胰臟、大網膜、橫結腸、肝臟、橫膈及脾臟等。若胃癌位於賁門區,則可能「直接侵犯」食道。若胃癌位於幽門前竇部,則可能「直接侵犯」十二指腸。

(四)有時胃癌細胞會穿過胃壁最外層漿膜層(serosa, 亦即臟器腹膜visceral peritoneum),進入腹膜腔,並在骨盆腔中的卵巢中長出腫瘤,有時出現婦科症狀而先被診斷為「卵巢瘤」,後來才知道是胃癌轉移來的, 特稱為Krukenberg氏瘤。 最後腹膜腔擴散病患可能產生大量「惡性腹水」與「腸道阻塞」等末期症狀。

 

伍、依據「美國癌症分期聯合委員會(AJCC)的分期標準,第7版, 2010年」,胃癌之癌症分期,可分為第零期至第四期。依據:

(一) 胃癌侵犯胃壁之深度 [以英文大寫字母T表示],

(二) 局部與區域淋巴結轉移侵犯之有無與數目 [以英文大寫字母N表示],

(三) 遠處器官轉移之有無 [以英文大寫字母M表示]。

 

1.第零期:

「原位癌」(Tis N0 M0):

腫瘤僅侵犯黏膜上皮層之內(Tis),並未侵入至黏膜肌層,屬「原位癌」,無淋巴結侵犯 (N0),也無遠處器官轉移(M0)。

 

2.第一期:

第1A期(T1 N0 M0):

腫瘤侵入至黏膜肌層或黏膜下層(T1),無淋巴結侵犯(N0),也無遠處器官轉移(M0)。

第1B期:

(1) T1 N1 M0:腫瘤已侵入至黏膜肌層或黏膜下層(T1),且有1至2個淋巴結轉移(N1),無遠處器官轉移(M0)。或

(2) T2 N0 M0:腫瘤已侵入至固有肌肉層(T2),無淋巴結侵犯(N0),也無遠處器官轉移(M0)。

 

3.第二期:

第2A期:T1 N2M0; T2N1M0; T3N0M0

(1) T1 N2 M0:腫瘤侵入至黏膜肌層或黏膜下層(T1),有3至6個淋巴結轉移(N2),無遠處器官轉移 (M0)。或

(2) T2 N1 M0:腫瘤已侵入至固有肌肉層(T2),有1至2個淋巴結轉移(N1),無遠處器官轉移(M0)。 或

(3) T3 N0 M0:腫瘤已穿透漿膜下層(subserosal)結締組織(T3),無淋巴結轉移(N0),也無遠處器官轉移(M0)。

 

第2B期:T1N3M0; T2N2M0; T3N1M0; T4aN0M0

(1) T1 N3 M0:腫瘤侵入至黏膜肌層或黏膜下層(T1),有 ³ 7個淋巴結轉移(N3),無遠處器官轉移(M0)。或

(2) T2 N2 M0:腫瘤已侵入至固有肌肉層(T2),有3至6個淋巴結轉移(N2),無遠處器官轉移(M0)。或

(3) T3 N1 M0:腫瘤已穿透漿膜下層(subserosal)結締組織(T3),有1至2個淋巴結轉移(N1),無遠處器官轉移(M0)。或

(4) T4a N0 M0:腫瘤已穿透漿膜層(serosa)但未侵入鄰近器官(T4a),無淋巴結轉移(N0),也無遠處器官轉移(M0)。

 

4.第三期:

第3A期:T2N3M0; T3N2M0; T4aN1M0

(1) T2 N3 M0:腫瘤已侵入至固有肌肉層 (T2),有等於或多於 7個淋巴結轉移(N3),無遠處器官轉移(M0)。或

(2) T3 N2 M0:腫瘤已穿透漿膜下層(subserosal)結締組織(T3),有3至6個淋巴結轉移(N2),無遠處器官轉移(M0)。或

(3) T4a N1 M0:腫瘤已穿透漿膜層(serosa)但未侵入鄰近器官(T4a),有1至2個淋巴結轉移(N1),無遠處器官轉移(M0)。

 

第3B期:T3 N3M0; T4aN2M0; T4bN1M0; T4bN0M0

(1) T3 N3 M0:腫瘤已穿透漿膜下層(subserosal)結締組織(T3),有等於或多於 7個淋巴結轉移(N3),無遠處器官轉移(M0)。或

(2) T4a N2 M0:腫瘤已穿透漿膜層(serosa)但未侵入鄰近器官(T4a),有3至6個淋巴結轉移(N2),無遠處器官轉移(M0)。或

(3) T4b N1 M0:腫瘤已侵入鄰近器官(T4b),有1至2個淋巴結轉移(N1),無遠處器官轉移(M0)。或

(4) T4b N0 M0:腫瘤已侵入鄰近器官(T4b),無淋巴結轉移(N0),也無遠處器官轉移(M0)。

 

第3C期:T4aN3M0; T4bN2M0; T4bN3M0

(1) T4a N3 M0:腫瘤已穿透漿膜層(serosa)但未侵入鄰近器官(T4a),有等於或多於 7個淋巴結轉移(N3),無遠處器官轉移(M0)。或

(2) T4b N2 M0:腫腫瘤已侵入鄰近器官(T4b),有3至6個淋巴結轉移(N2),無遠處器官轉移(M0)。或

(3) T4b N3 M0:腫瘤已侵入鄰近器官(T4b),有 ³ 7個淋巴結轉移(N3),無遠處器官轉移(M0)。

 

5.第四期:

任何T,任何N, M1:無論任何T任何N,只要已有遠處器官轉移(M1),均屬第四期。

 

 

資料提供:台大醫院腫瘤醫學部 葉坤輝醫師

 

◎胃癌的內視鏡「粘膜切除術」:

針對「早期」胃癌,若腫瘤僅侷限於粘膜上皮層或粘膜固有層,且位置、大小適中,除了傳統的外科切除外,目前以一種經內視鏡切除法,叫做「粘膜切除術」,也可以採用。因這些病人會有淋巴轉移的機會非常低,這種方法雖沒有做淋巴結廓清,其治療結果與傳統的外科切除一樣。

◎胃癌的手術切除治療:

「根治性手術切除」為胃癌主要可能「痊癒」之治療方式。

 

若評估結果為「可切除的」情形,病患應勇於接受「根治性手術切除」。胃癌的根治性手術切除,除了把腫瘤完全切除之外,通常也會把鄰近的淋巴結一倂廓清,以免有肉眼看不到的腫瘤殘留在體內,成為復發的根源。至於淋巴結廓清,應做到何種程度,則依病情的輕重來決定,一般常做到「第二級淋巴結廓清」術。

近10多年來,經由「腹腔鏡」(laparoscope)切除膽囊的技術快速的進步中。由於腹腔鏡「微創」(minimally invasive)手術對病人傷害性小,沒有明顯疤痕,且病人術後恢復快,故已取代傳統的剖腹膽囊切除術。這種「腹腔鏡」技術及工具逐漸被用來做「胃癌」的切除,現在已有不少成功的例子,也許不久的將來可以取代傳統的剖腹切除法。

除了早期胃癌之外,多數「晚期或進行性胃癌」病人仍在手術後復發,術後長期不再復發之機會僅約半數;另有些病患一開始就以「局部晚期不能手術的胃癌」或「轉移性胃癌」來表現。針對這些病患,藥物治療是主要的治療方式。

 

◎胃癌的化學治療:

近十多年來發展之「以HDFL (英文字首縮寫: 意指每週一次連續24小時靜脈輸注高劑量(high-dose) 5-FU併用活性葉酸Leucovorin之治療縮寫)為基礎之胃癌藥物治療學」,以高劑量5-FU (2,000至2,600 mg/每平方公尺體表面積)併用活性葉酸Leucovorin每週一次連續24小時靜脈輸注之化學療法(簡稱HDFL處方),已為腫瘤學界廣泛使用,此種處方有極佳的「單方化療」效果且副作用輕微。進一步,合併使用各種胃癌有效治療成分處方(包括: 順鉑cisplatin、太平洋紫杉醇paclitaxel、草酸鉑oxaliplatin等),發展「雙方化療」,如: cisplatin加HDFL、paclitaxel-HDFL、及oxaliplatin-HDFL均可達到進一步的高緩解率,且副作用明顯少於「參方化療」。這些發展使得胃癌化學治療邁入一個高緩解率與低治療毒性的時代。進一步發展「連續性、非交叉抗性」化學療法,此療法策略為依序治療,依序為第一階段進行 cisplatin-HDFL,第二階段為採用另一組胃癌有效治療成分處方(包括: 歐洲紫杉醇docetaxel、抗癌妥irinotecan),使用每週的docetaxel與irinotecan注射治療,使胃癌患者平均存活期間更進一步延長。

近十多年來的藥物發展,使得胃癌的「化學治療」已有長足的進步,不但整體腫瘤緩解率(腫瘤有效縮小,且患者症狀改善)已超過50%至70%左右,且副作用相對輕微,腫瘤緩解之病患可延長存活期間,因此,對於無法手術切除的胃癌或轉移性胃癌病患,化學治療已可視為標準治療。

 

◎胃癌的「標靶治療」藥物:

癌症「標靶治療」(targeted therapy)是癌症治療的新紀元,經由基礎研究了解癌細胞與正常細胞間某些關鍵「標靶」的表現差異,再運用抗體或小分子等藥物有效阻斷癌細胞之關鍵標靶路徑,達到治療的目的。由於對癌細胞具高度選擇性,對正常細胞影響較小,因此「標靶治療」毒性通常相對較輕,有別於傳統化學治療。

目前,胃癌「標靶治療」主要針對以下路徑:(1) HER-2/neu生長因子接受體之路徑,(2)上皮生長因子接受體路徑(EGFR),(3) 癌"血管新生"(angiogenesis)路徑,(4) mTOR磷酸化激酶路徑,(5) 其他重要路徑等。多已進入臨床研發使用階段,初步結果有些令人鼓舞,有些正在進行大型的前瞻性臨床試驗來驗證。

舉例而言,抑制HER-2/neu生長因子接受體路徑藥劑,最初源起於以trastuzumab(商品名稱Herceptin,賀癌平)的單株抗體藥劑治療乳癌。國外的胃癌研究顯示聲稱約22%有高度表現的HER-2/neu。可惜的是,台灣的胃癌患者HER-2/neu"高度表現"的比率意外偏低,僅約5%至6%,亦即僅僅極少數胃癌病人”可能”有幫助。

目前已有一多國、多中心之研究顯示,針對「有HER-2/neu的高度表現」之胃癌與胃食道交界腺癌患者,進行cisplatin + capecitabine (簡稱XP) 或cisplatin + 5-FU (簡稱FP) 之化學治療,併用trastuzumab單株抗體(商品名稱Herceptin,賀癌平)之注射藥劑治療。「併用化學治療與trastuzumab單株抗體組」,與「單獨使用XP或FP化學治療組」比較,整體可延長2.7個月存活期,有效提昇1.2個月無腫瘤惡化之存活期,且提高腫瘤緩解率。

除了HER-2/neu生長因子接受體單株抗體之注射藥劑之外,抑制HER-2/neu生長因子接受體路徑的口服小分子抑制劑lapatinib (商品名稱Tykerb),也正針對有HER-2/neu的高度表現之胃癌患者,進行化學治療併用lapatinib小分子抑制劑的第三期臨床研究。

目前,經由各類「標靶治療」藥物,併用先進的化學治療藥物,可提供癌症藥物治療無限的未來可能進展,這已使胃癌之藥物治療學正式進入高腫瘤緩解率與低治療毒性的時代。

然而,胃癌的「標靶治療」目前有三個主要困境要克服:(1)較少單獨使用「標靶治療」藥物,由於化學治療藥物已有高緩解率(50-60%),多半使用「標靶治療」合併使用化學治療藥物,只進一步再增加緩解率約8%至10%。單獨使用「標靶治療」藥物,一般多於第一線化學治療藥物已失效,第二線或第三線治療,體能狀態差時,才考慮單獨使用「標靶治療」。(2)「標靶治療」因藥物開發費用極高,目前健保不給付之前,自費負擔極大。(3) 「口服」標靶治療藥物受限於胃癌時常有阻塞或惡性腹水等症狀時,難以口服藥物時,「注射型」的標靶治療藥物較不受限制。

 

 

資料提供:台大醫院腫瘤醫學部 葉坤輝醫師

 

「早期」胃癌只侵犯胃壁淺層黏膜或黏膜下層,故淋巴結轉移或其他器官轉移機會相對較低,手術切除後之長期預後相當好,早期胃癌的手術切除後五年存活率可達95%以上。

 

◎胃癌患者胃切除手術後:

「晚期或進行性」胃癌接受胃癌切除後之五年復發率仍有約40-50%。因此,定期安排追蹤檢查,以利於早期偵測復發、早期治療,仍是目前胃癌術後復健的準則。

胃癌的治療以胃切除手術為主,患者在術後易產生程度不一的「傾食症候群」(dumping syndrome),諸如: 快速飽脹感、暈眩、噁心、冒冷汗、脈博加速等;此外,打嗝、腹瀉、腹痛等現象;食物逆流、心窩灼熱感等症狀也常見。通常在經過術後半年至一年的飲食調適會有所改善,生活品質會明顯恢復。

 

◎胃癌患者化學治療期間:

胃癌患者接受化學治療期間,患者進食應以「少量多餐、溫和不刺激、好吸收」為原則,食用「高營養、高熱量、高蛋白」(烹煮充分軟質之魚、肉、豆、蛋、奶或豆漿等)之食物為內容。平時多吃溫和飲食(如麵包、餅乾、牛奶、布丁、奶昔、蒸蛋、豆漿等),至於化學治療當天或隔天反而應「減低」之總量(半量),準備一些平日最喜愛的食物,以不飽脹感為原則。

 

 

資料提供:台大醫院腫瘤醫學部 葉坤輝醫師

 

「預防」胃癌的發生首先應從飲食習慣著手。對於含有多量致癌物質的食物,如:煙燻、鹽醃、醬漬、碳烤等食物,應避免長期或經常性食用。食物的儲存及保鮮應以冰箱或冷凍庫為主,避免醃漬方式。平常應多攝取含有維他命C的新鮮水果及蔬菜,減少致癌物質的產生及活化。對於已知有「幽門螺旋桿菌」的感染的人,且尚未發展為萎縮性胃炎之前,進行「幽門螺旋桿菌」之除菌治療,也是預防胃癌發展中之重要策略。

 

 

資料提供:台大醫院腫瘤醫學部 葉坤輝醫師