子宮頸癌

 

子宮頸癌幾乎由人類乳突病毒(HPV)感染引起的。子宮頸癌是在子宮頸中形成的惡性細胞(癌細胞)的疾病。

要瞭解子宮頸癌,應先知道何謂子宮頸,這是一個介於子宮體和陰道之間的圓柱狀構造,有一段露出到陰道之中,因此醫師以陰道擴張器(俗稱「鴨嘴」)打開陰道時,可以看見這一段的子宮頸,子宮體本身則位於骨盆腔之中,無法由陰道看見,子宮頸中央有一個小小的開口,這就是月經血排出、精子向上游的通道,子宮頸口的內緣,也就是所謂鱗狀上皮和柱狀上皮,兩種上皮細胞交界處,則正是子宮頸癌常發生的地方。

當然,也有少部分的子宮頸癌長在子宮頸內管之中,因此不但抹片檢查不易診斷,即使已經長了癌,也未必容易發覺,所幸這樣的子宮頸癌並不多見,大致而言,以常見的婦癌來說,子宮頸癌是最容易在醫師做內診,或婦女依自覺症狀求診,而早期發現的一種癌症,其他常見的婦癌,如:子宮內膜癌、卵巢癌,都較難以簡單的篩檢方法或臨床檢診,即可診斷出來。

子宮頸癌隨著時間而緩慢變化。在子宮頸出現癌症之前,子宮頸中的細胞會不正常增生,其中不正常的細胞開始出現在子宮頸組織中。之後,癌細胞開始生長並逐漸擴散到子宮頸和其周圍區域。

所以子宮頸癌是可以透過子宮頸抹片檢查早期發現異常情形,盡早處理予以指治療,目前台灣政府補助子宮頸癌症篩檢之政策與範圍如下:

30歲以上女性民眾,一年一次免費子宮頸抹片檢查,受檢時,請攜帶健保卡和身份證,至健保特約之醫院診所就診。

 

在台灣,國民健康署自84年起提供30歲以上女性子宮頸抹片檢查服務,推動近25年以來,子宮頸癌每年發生人數從84年的2,136人,降至105年的1,432人;死亡人數從84年的1,010人,降至106年的651人。子宮頸癌從84年女性癌症發生率的第1位,降到105年的第8位,女性癌症死亡率從84年的第4位,降到106年第7位。

目前全球每年有五十萬個新子宮頸癌病例發生,佔了女性全身癌症的12%。而其中半數因子宮頸癌而死亡,亦即每年在地球上有一個中型城市的人口死於此病,台灣地區每年約有四千個新個案,約有九百多人死於子宮頸癌,大約十萬人之中,有三十人罹患子宮頸癌,機率是美國的三倍以上,子宮頸癌發生率之不同,是否由於人種的關係?同樣居住在美國的黑人、拉丁裔、華裔的婦人,子宮頸癌罹患率都比白人高,不過移民到美國的其他種族婦女,子宮頸癌罹患率,卻又大約只有其原祖國婦女的一半左右,可見社會經濟因素和環境才是主因,事實上較差的社會經濟狀態階層的婦女,之所以有較高罹患率,可能是由於個人或其性伴侶的性衛生較差、性伴侶較多、吸煙及營養較差等因素,也有人說這些階層的婦女,丈夫的職業較易暴露於致癌物質之中,可能也有關係,不過這種致癌物目前看來最重要的還是一種叫做人類乳突病毒(HPV)的微生物。

 

子宮頸癌最危險的因子是感染人類乳突病毒(HPV)。

大多數女性罹患子宮頸癌是因為人類乳突病毒(HPV)感染,但並非所有感染人類乳突病毒(HPV)的女性都會罹患子宮頸癌。人類乳突病毒(HPV)有許多不同類型,它們都會影響子宮頸,其中只有一部分會導致異常細胞,這些細胞可能變成癌症。一些感染到人類乳突病毒(HPV)的人並沒有接受任何療也痊癒了。

感染人類乳突病毒(HPV)主要通過性的接觸傳染。年輕時就開始有性行為,和有許多性伴侶的女性其感染人類乳突病毒(HPV)的風險會增加許多。

 

以下是罹患子宮頸癌的危險因子:

(一)性行為方面:

初次性行為的年齡和性伴侶的人數,是兩個最重要的關鍵因素,研究顯示,如以二十三歲以後才初次性交,罹患子宮頸癌風險為1倍,十八至二十三歲之間開始性行為者,風險約為1.6倍,小於十八歲開始性行為者之風險,也是1.6倍左右,不過也有研究認為風險高達五倍以上,其原因可能是由於十八歲以下的少女,子宮頸上皮細胞尚未發育成熟,對外來的致癌物質缺乏抵抗力所致。

至於性伴侶的數目,二至五位者之風險,為只有單一性伴侶者之1.6倍,六個以上性伴侶者,風險更高達2.2倍,目前在國內我們臨床上所見到的子宮頸癌病例,四、五十歲以上的大都本身只有單一性伴侶,不過二、三十歲的患者中為數頗多,都是曾經有過兩個以上的性伴侶,有些甚至同一時期內有多重性伴侶,可以預見的是女性性行為因素,未來將成為主要的危險因子之一。

 

(二)人類乳突病毒(HPV)

目前許許多多的研究已指出,無論子宮頸癌或癌前期患者,曾受這種人類乳突病毒感染之比率,都比一般人較高。侵襲性子宮頸癌的患者,甚至九成以上都被證實有過HPV的感染。目前已知超過100多種HPV中,有17種與子宮頸癌有關,其中尤其以第16、18、31、33、35、39、45、51、52、58型,而這些病毒大多都是藉由性行為傳染的。另外,常見的性傳染病-菜花(學名尖形濕疣),其致病原也是這種病毒,屬於第6型和第11型病毒,引起生殖器上產生贅生物傳染他人。

 

(三)自體免疫不足:

目前臨床上發現有自體免疫疾病或愛滋病患者免疫力不足,比較容易罹患子宮頸癌。

 

(四)吸菸:

一般人大概只知吸菸易致肺癌,其實吸菸能引起許多癌症的發生率上升,子宮頸癌正是其中之一。綜合許多研究的結果,每天吸不到一包菸者,罹患子宮頸癌的機會,為不吸菸者之1.4倍,吸一包菸者為1.5倍,吸一包菸以上者則為1.8倍,而過去吸菸如今已戒除者為1.2倍,可見不再吸菸後,罹患率會降下來。台灣地區女性吸菸族近年來有增多的趨勢,且不吸菸者吸二手菸的機會也不少。研究顯示,吸二手菸同樣會增加罹患子宮頸癌的風險,因此拒吸二手菸實在是吾人自保之道。

 

(五)多產:

有些研究指出,生產過多胎的婦女,比只生過一胎或沒有生育過者罹患子宮頸癌機率高一些,認為生產時子宮頸的裂傷可能變成HPV病毒方便入侵的門戶。

目前台灣政府補助子宮頸癌症篩檢之政策與範圍如下:
子宮頸抹片檢查:

30歲以上女性民眾,一年一次免費子宮頸抹片檢查。 (建議每3年接受1次)
受檢時,請攜帶健保卡和身份證,至健保特約之醫院診所就診。

 

子宮頸癌初期是沒有什麼症狀的,所以我們期待透過定期的子宮頸抹片檢查,早期早期發現子宮頸初期上皮內病變,提早處置,使急病獲得控制。

 

子宮頸癌大致上的症狀如下:

  • 性行為後出血
  • 陰道出血或分泌物
  • 停經後陰道出血
  • 骨盆腔疼痛
  • 惡臭分泌物

早期子宮頸癌可藉子宮頸抹片檢查和骨盆腔檢查發現,但如果子宮頸癌侵犯到子宮附近的正常組織和骨盆腔壁的神經時,則會有坐骨神經痛、下腹疼痛,以及可能是因為腫瘤壓迫輸尿管導致尿路阻塞,而造成腎盂積水的現象。
這些症狀可能是因子宮頸癌引起,也可能是其它的健康問題,如果女性們注意到這些變化時,應該立刻就醫。

 

原位癌是肉眼看不出來的,第一A期(微侵犯性子宮頸癌)亦然,即使第一B期,也有少部分是婦科醫師做內診時,肉眼不見得能一望即知是癌症的。因此,仰賴顯微鏡才能作早期診斷是必然的。抹片檢查就是醫師以特做的抹片用具,或者用棉棒、刷子、木片,在子宮頸口和子宮頸內管,輕輕抹下由子宮頸上脫落的細胞,塗在玻璃片上,放入酒精固定液,再交給實驗室工作人員處理,用顯微鏡觀看子宮頸細胞的狀況。抹片檢查就是最簡單的篩檢子宮頸癌的方法。不過抹片本身有一些不準確性,可能由於子宮頸閉鎖、嚴重前屈或後屈,或臨床醫師採樣的時機不對、技術不佳,也可能由於固定、傳送過程失誤,也可能因為判讀的技術人員、細胞病理醫師的失誤,因此,一般而言,再好的抹片,也可能有百分之一、二十的偽陰性出現,所謂偽陰性就是有問題的病例,卻當成正常的,這也正是醫師一直希望還是維持每年做一次抹片。抹片有異常時,需要進一步檢查,也就是做陰道鏡檢查,如發現異常,即立即做切片檢查和子宮頸內管的搔刮術。

切片和抹片不同,切片是切下一小片一小片的子宮頸組織,抹片則只是抹下子宮頸表皮脫落的細胞。大家聽到切片大概都有點怕,其實子宮頸切片不會痛,只有酸酸的感覺,因為子宮頸並沒有痛覺神經,否則婦女生產時將會更痛上千百倍,這是造物者神奇之處。子宮頸切片和子宮頸內管的搔刮術,雖然在陰道鏡下操作,但因所切下的只有小小片的子宮頸組織,因此萬一病理醫師打出的報告,只是原位癌、第一A期的癌(微侵犯性癌),甚至比第零期 (原位癌) 更早的子宮頸癌前期病變(CIN),亦即所謂子宮頸細胞變性,或稱子宮頸細胞化生不良,則為了確定的確不是第一B期以後的侵犯性癌,還需要做俗稱「大切片」的子宮頸錐形切除術(Conization)或線圈電切術(LEEP),因為小切片無法讓我們放心其他沒切到的部分,的確也只是第零期、第一A期,甚至更早的癌前期病變而已。大切片是將子宮頸做一個圓錐狀的切除,所以切下大部分的外子宮頸口附近的子宮頸組織,不過還不是切除整個子宮頸,因此這仍只是一個小手術,可以不必住院。

近年來使用線圈電燒的方式切割(LEEP, LETZ)只需三分鐘左右即可完成,而且流血量少,十分方便。總之,抹片、陰道鏡、切片、子宮頸內管搔刮、大切片等,都是為診斷子宮頸癌而做的檢查方法,一般而言都沒有疼痛或嚴重的不適,因此,除了每年一次的抹片之外,必要時需做陰道鏡檢查切片。

 

癌症一般在臨床上都有分期,這是為了治療和了解其預後的方便。子宮頸癌由零期到四期,共分成五個階段,目前腫瘤分期是以國際婦產科聯盟FIGO所建議之分期,介紹如下:

 

第零期

又稱原位癌,指的是最早期、最輕度的子宮頸癌,癌細胞僅見於子宮頸的上皮層內,而沒有任何侵犯到間質組織。第零期是肉眼所看不出來的,需要切片做顯微鏡診斷。
第一期到第四期是侵犯性的子宮頸癌,所謂侵犯性是相對於原位癌,也就是癌細胞已不限於上皮層內而已了。

 

第一期

癌細胞已穿透上皮層,但仍侷限於子宮頸內。第一期分成第一A期和第一B期,第一A期是在臨床上還看不出來是癌症,又分成第一A期,第一類和第一A期,第二類兩個次分期,需要病理專家用顯微鏡仔細檢查,才有辦法做出正確的診斷。第一A期,第一類指侵犯到上皮細胞以下,但深度在3毫米,寬度7毫米以下。

第一A期
第二類則指侵犯深度3毫米以上,5毫米以下,且寬度7毫米以下。第一B期則指的是癌細胞侵犯的範圍已大過第一A期,第二類的程度,但仍限於子宮頸內,不論臨床上能否看出來,都屬第一B期。第一B期又分為第第一B期,第一類及第一B期,第二類,以腫瘤的大小來區分,大於四公分以上直徑的列入第一B期,第二類,否則是第一B期,第一類。

 

第二期

指的是癌細胞已不限於子宮頸之內,向外蔓延,但還沒有侵犯到骨盆壁,如已侵犯陰道,則只侷限於陰道內(上)三分之二段,而不到下三分之一段。第二期又分成第二A期和第二B期,第二A期是沒有侵犯到子宮頸旁的組織,第二B期則已侵犯到子宮旁的軟組織,不過仍未到骨盆壁。

 

第三期

癌細胞已侵犯到骨盆壁、陰道外(下)三分之一段,或者腎臟已有水腎,甚至失去功能的現象了。第三期又分成第三A期和第三B期,第三A期是還沒有犯及骨盆壁,第三B期則已侵蝕到骨盆壁,或引起水腎或腎臟無功能。

 

第四期

癌組織已蔓延真骨盆腔以外的地方,或者犯及膀胱或直腸的黏膜了甚至轉移到其他器官。這一期又分成第四A期和第四B期,第四A期指的是轉移到附近的器官,第四B期則是轉移到遠處的器官。

之所以需要如此細分子宮頸癌的期別,目的是做各種不同的治療方法之參考,以期獲得最佳的療效和預後。

 

一、手術治療

大致而言,第零期、第一A期、第一B期和第二A期的子宮頸癌,以手術為主,第二B期到第四A期之間,則以放射線治療和化學治療為主,至於第四B期則處末期,以支持性治療為主。當然若初期子宮頸癌年長的患者不考慮手術治療亦可以放射線治療+/-化學治療。

第零期僅需子宮單純切除即可,甚至如果還想生小孩的年輕婦女,也可以只做子宮頸錐形切除(大切片),假如切下的子宮頸組織邊緣沒有惡性細胞,可保留子宮,生完還子再視情況處理。目前事實上絕大部分的第零期病人是不必切除子宮的,單純作個大切片(Conization或LEEP),復發率其實和子宮切除幾乎同樣的低,前者0.6%,後者0.3%,或者做個子宮頸切除,保留子宮體,對那些不想再生育可是又希望繼續有月經的婦女而言,也是另一種選擇。第一A期因為又分成第一A期,第一類和第一A期,第二類,因此通常是根據大切片的病理所見,才決定只做單純子宮切除,還是較廣泛的子宮切除。一般而言,如果還想生育第一A期,第一類可以如同第零期一樣處理,第一A期,第二類則如同或接近第一B期的方法去開大刀了。至於第一B期和第二A期則一定要做根除性的子宮切除術。子宮頸癌手術若以根除性的子宮切除,可能帶來鄰近器官的損傷,如膀胱敏感度差,解尿解不乾淨易膀胱炎,因手術切除大腸神經易發生便秘情形。

 

二、放射治療合併化學治療

在子宮頸癌第二B期到第四A期的患者大多以放射線治療合併化學治療為主,主要利用放射線同位素來治療腫瘤,加上少量的化學藥物提升放射線治療的效果,以達到腫瘤消除。

針對子宮頸癌的放射線治療包含體外(俗稱外電)及體內(俗稱內電)放射,體外放射是將高效能的放射線直接瞄準腫瘤,經由在皮膚上做標記,確認放射部位做模型,更精準做治療,減少對正常組織的傷害。

體內近接治療(英文名稱為Brachytherapy)是將放射性物質直接植入腫瘤內部或在靠近腫瘤的地方,癌細胞會因遭到放射線破壞而死亡,接受放射線治療的病患因為照射部位大多在下腹腔及骨盆腔的位置,故有些鄰近正常組織也會受影響,常見的副作用包含腹瀉、膀胱炎、陰道破皮、直腸炎、組織纖維化等,若在疾病治療發生相關不適反應可向醫師反應協助處理。

三、全身性化學治療

若發現子宮頸癌時就有遠端器官轉移時,主要疾病治療會以化學治療為主,藥物的選擇會以鉑金類的藥物做為基底用藥合併其他藥物使用,以達到全身性的疾病控制。化學治療主要藉由直接破壞癌細胞來達到治療腫瘤,化學治療常出現的副作用包括全血球下降、疲倦、噁心嘔吐、食慾不佳、手腳麻、落髮、腎功能不全、腹瀉等,若在疾病治療發生相關不適反應可向醫師反應協助處理。

永久性植入:

此種療法可運用於身體數個部位。將放射性物質植入腫瘤中,植入物會永久留在病人體內。但其放射性會隨時間減弱耗盡,一段時間後在體外也不會測到輻射值。治療期間需遵守放射線安全預防措施,時間長短取決於病人的治療計畫,醫護人員會教病人必要的預防措施,以及需遵守多久時間

暫時性植入:

如同字面上所指,僅在治療癌細胞時將放射源置於體內,通常需要二至七天不等。您在住院治療時必須遵照放射線安全預防措施之準則,旨在於保護他人不受到不必要的輻射傷害。親友探訪次數會有限制,且房內會裝有鉛製屏蔽。探訪者需站在距離您1.8公尺的屏障後,且未滿十八歲者及孕婦不得進入探訪。

醫護人員及放射線防護人員會給予衛教,您只能待在自己的病房內,且在丟棄未食用完的食物及排泄物的時候會有特別的處理程序。醫護人員也會採取安全措施以避免自己也受到輻射傷害。

 

手術治療對子宮頸癌的病人所產生的排尿困難及便秘的問題是常見的問題,所以在疾病治療後需要學習一些自我照顧的方式讓自己能回歸正常的生活,在排尿困難方面,盡可能不憋尿,盡量定時排尿,水份攝取定量,勿忽多忽少。在便秘方面,天天5蔬果,除了充足的纖維素,也要有足夠的水份,每日水分攝取2000-3000CC,更重要的是適度的運動可幫助腸道的蠕動。

放射線治療對子宮頸的鄰近器官有影響,包含放射性膀胱炎及直腸炎、陰道纖維化等,這些是比較長期慢性的影響。在放射性膀胱炎的處理,要盡量不憋尿水分攝取充足,減少膀胱發炎的比例,若出現血尿或血塊需就醫處理。在放射性直腸炎的處理,盡量減少硬便的發生,當發生血便情形,先減少粗纖維或較硬的食物,減少對腸子的刺激,若無法改善可至大腸科就診處理。在病患做完體內放射治療後,提供陰道擴張棒做陰道擴張,改善陰道纖維化情形,當然恢復性生活有助改善陰道纖維化,陰道擴張棒使用頻率一周至少3次,每次10-15分鐘,適狀況將擴張棒深度放入2/3並前後左右轉圈,擴張棒放入陰道時搭配使用潤滑劑或保濕劑減少疼痛感。

 

每年一次子宮頸抹片檢查,早期發現子宮頸癌的癌前病變,避免癌症發生,再搭配子宮頸癌疫苗可有效預防人類乳突病毒感染,目前市售的子宮頸癌疫苗有2價、4價、9價疫苗,建議施打前與專業婦科醫師諮詢,再選擇符合自己適合的疫苗施打,減少子宮頸癌的發生。更重要的是要能提升好的免疫力,有充足的睡眠不熬夜、適當運動及愉快的心情,可以減少子宮頸癌的發生。

 

預防子宮頸癌,有以下幾種方法:

1.避免太多的性伴侶

幾乎所有子宮頸癌都是因為感染人類乳突病毒(HPV)所引起的,而人類乳突病毒(HPV)的感染途徑是經過性行為引起。沒有性行為的女性幾乎沒有罹患子宮頸癌的風險。

2.接種子宮頸疫苗

接種預防人類乳突病毒(HPV)的疫苗可以大大降低罹患子宮頸癌的風險,不過疫苗並不能保護已經感染到人類乳突病毒(HPV)的女性。
有幾種人類乳突病毒(HPV)疫苗已獲得美國食品藥品監督管理局(FDA)的批准,這些疫苗已顯示可以預防引起大多數子宮頸癌的人類乳突病毒(HPV)類型感染,疫苗可以維持6至8年的預防效果,不過目前尚未知道這個有效保護時間是否能更長。
人類乳突病毒(HPV)疫苗有可能會產生的副作用,包括出現頭暈、虛弱、頭痛、發燒以及注射部位發紅、壓痛或發熱,較少出現過敏反應。懷孕期間接種HPV疫苗不會對懷孕產生有害影響。

3.在性行為中使用保險套保護

一些用於預防因性傳染疾病的方法可降低感染人類乳突病毒(HPV)的風險,使用保險套或避孕環等避孕方法有助於預防感染人類乳突病毒(HPV)。

資料來源:“Cervical Cancer Prevention–Patient Version was originally published by the National Cancer Institute.”

編審人員:馬偕醫院婦癌腫瘤個案管理師 郭曉莉護理師

 

更新日期:2020/7/20