肉瘤

 

軟組織肉瘤是罕見的惡性腫瘤,來源主要來自中胚層,但也有少數來自外胚層。由於各種肉瘤組織病理學表徵、解剖位置及生物學行為有所不同,要融會貫通這種疾病是極端困難的。軟組織肉瘤的成因目前還未了解。有許多原因曾被提及,包括輻射的暴露、化學物質的接觸、免疫抑制藥物的使用、乳癌術後的淋巴性水腫以及家族性遺傳等。軟組織肉瘤可發生於任何年齡,但以年齡大者較常見。成人好發於四肢尤其大腿區最常見,後腹膜區則為其次,頭頸部最少。兒童以頭頸部最為常見,以胚胎橫紋肌肉瘤(embryonal rhabdomyosarcoma)及未分化肉瘤(undifferentiated sarcoma)居多。男女發生率差不多,也沒有種族或地域的特別傾向。

 

軟組織肉瘤常以無症狀的腫塊為其臨床表徵。剛開始無症狀,容易被誤診為良性腫瘤。腫瘤的發現與解剖位置有關。大腿及臀部的腫塊須大到8至15公分才摸的到,手腕須3至4公分才能發現,但手指頭可能0.5至1公分就有感覺。軟組織肉瘤沒有真正的腫瘤包膜(pseudocapsule),因此具有侵犯性。用細針抽取的穿刺切片在診斷軟組織肉瘤的幫助極少。打開切片(open biopsy)取得足夠的組織檢體才能提供正確的判讀。切片時要沿著組織平面縱向切開,以避免腫瘤細胞的污染。切除切片(excisional biopsy)只適用於小於3公分且位在表淺的腫瘤。 軟組織肉瘤在診斷確立後,應評估腫瘤局部及區域的侵犯程度及是否有無遠處轉移。對肉瘤原發部位的評估以使用磁振掃描攝影術(MRI)、磁振血管攝影術(MRA)或動脈攝影(angiography)為最有幫助。醫師亦須注意到有無區域性淋巴結的轉移。因肺部是高惡性度肉瘤最常見的轉移地方,胸部電腦斷層攝影在的肉瘤是需要的。核子醫學骨骼掃描可在臨床有骨頭有症狀時才做。

 

軟組織肉瘤的分期(staging)與腫瘤的大小、深淺、惡性度、淋巴腺侵犯及遠處轉移有無有關。 腫瘤如屬低級惡性程度且無淋巴腺侵犯及遠處轉移,不管大小及深淺為則第一期癌症。腫瘤如屬高級惡性程度、大於5公分且又位於深部,但無淋巴腺侵犯及遠處轉移則為第二期癌症。腫瘤如有淋巴腺侵犯及遠處轉移,不管惡性程度、大小及深淺則為第三期癌症。肉瘤的分期與存活率有關。

 

軟組織肉瘤的病理組織分類過去以惡性纖維組織細胞瘤(malignant fibrous histiocytoma)、脂肪肉瘤(liposarcoma)、平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)及纖維肉瘤(fibroosarcoma)為最多。2002年重新分類後改以平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤(synovial-sarcoma)及非特異性肉瘤(not otherwise specified sarcoma,NOS) 為最常見。

 

特殊的組織類別:

  • 惡性纖維組織細胞瘤(Malignant fibrous histiocytoma):年齡以50至70歲為最多,男女的比率約2比1。先前為肉瘤最常見者,2002年經重新分類後,合乎病理條件者相當少。細胞具多型及侵襲性。越深部腫瘤越容易局部再發及遠處轉移。發炎性的變種亞型(inflammatory variant)不常見,病人會發燒及白血球數目增加。黏液性 (myxoid) 的亞型生長速度慢且較少侵襲性,但還是會再發。
  • 脂肪肉瘤(Liposarcoma):分化良好型 (well-differentiated )及黏液型 (myxoid)的脂肪肉瘤是屬於低惡性度的。圓細胞型(round cell)及多形性型(plemorphic)的脂肪肉瘤是屬於高惡性度的。大腿及後腹膜區為好發部位。50至60歲居多。後腹膜腔分化良好的脂肪肉瘤會去分化成(dedifferentiated) 高惡性度多形性的肉瘤。
  • 纖維性肉瘤:

    • 纖維肉瘤(Fibrosarcoma):來源至肌肉間隔及肌肉內部的纖維組織、肌腱及腱膜。男性居多。
    • 硬纖維瘤(Desmoid tumors):好發於年輕人,又稱侵襲性纖維瘤病(aggressive fibromatosis)。以廣泛切除(wide excision)為主,放射線治療可增加局部控制。藥物治療亦可嘗試Tamoxifen、非發炎性止痛藥、干擾素及化學治療。
    • 隆突性皮膚纖維肉瘤(Dermatofibrosarcoma protuberans):生長慢之皮下腫瘤,可局部侵犯及多發性。放射線治療可增加局部控制。但有少數病例會去分化成纖維肉瘤(Fibrosarcoma)。

 

滑膜肉瘤(Synovial sarcoma):好發於年輕人,男性居多。腫塊出現常超過一年。關節鄰近區尤其膝關節處最多。但亦可發生於軀幹、腹壁及骨盆腔。大於5公分的腫瘤預後差。化學治療佳。

 

神經纖維肉瘤(Neurofibrosarcoma):來自外胚層的神經鞘(neural sheath),知道的有神經鞘肉瘤(malignant schwanoma)及惡性周圍神經鞘膜瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor)。最常見於四肢之近側及軀幹。一半的神經纖維肉瘤的病人先前有神經纖維瘤症(neurofibromatosis)。腫瘤突然會痛或變大,要小心有惡性的改變。比一般族群易得其他癌症。

 

血管性肉瘤:

  • 血管內皮瘤(Hemangioendothelioma):一種少見的血管源性腫瘤。多發生在軟組織、肺、骨和小腸。原發於肝臟者甚為少見。屬於良、惡性交界性腫瘤。高細胞度或高細胞分裂者,預後較差。
  • 血管肉瘤(Angiosarcoma):腫瘤最常發生在頭部的皮膚或表淺的軟組織,亦可發生於乳癌術後的淋巴性水腫。僅有少數發生在乳房、肝、心及肺的臟器。為心肌最常見的肉瘤。放射治療後的部位也可引發血管肉瘤。腫瘤的範圍難定,開刀很難完全移除,術後的放射線治療須給予。化學治療用Paclitaxel及微脂球-liposomal doxorubicin血管肉瘤亦有療效。
  • 卡波西氏肉瘤(Kaposi's sarcoma):典型的卡波西氏肉瘤發生於年紀大者,部位則以雙下肢最常見。病人的皮膚出現多個紅紫色的斑塊及結節,生長速度慢。用放射線及化學治療可消極性的改善症狀。另一類的卡波西氏肉瘤是因器官移植用免疫抑制劑產生,將免疫抑制劑減量,腫瘤會變小。最可怕的卡波西氏肉瘤為與愛滋病有關聯。發生於口腔粘膜、胃、肺及皮膚等處,附近常伴有機會性感染 (opportunistic infections),干擾素(interferon)或紫杉烷(taxane) 類的化學製治療可改善症狀。
  • 血管外皮細胞肉瘤 (Hemangiopericytoma):來自血管外皮,甚為少見。40-50歲居多,好發於大腿及後腹膜區。有些腫瘤長的速度慢。顱內的血管外皮細胞肉瘤又稱血管母細胞腦膜瘤 (angioblastic menigiomas),術後容易局部再發及遠處轉移。

 

肌肉性肉瘤:

  • 平滑肌肉瘤(Leiomyosarcoma):可來自胃腸道、子宮及大血管。以胃腸道及子宮最常見。平均年齡60歲。遠處轉移的位置可至肝臟、腹膜及肺臟。胃腸道的平滑肌肉瘤有六成在胃,三成在小腸及一成在大腸。胃腸道平滑肌肉瘤生長速度的差異性大,對化學治療及放射線治療亦無效。
  • 橫紋肌肉瘤(Rhabdomyosarcoma):為一種高度惡性腫瘤,可分為胚胎型(embryonal)、小泡型(alveolar) 及多形型(pleomorphoric)三類,前二型常見於小孩及青年。橫紋肌肉瘤是一種全身性的疾病,容易至附近的淋巴腺轉移。無做化學治療約有八成的病例會遠處轉移。合併化學治療藥物為Vincristine, Actinomycin及 Cyclophosphamide,亦可用 Ifosofamide或Doxorubicin替代。

 

胃腸道間質瘤(Gastrointestinal stromal tumo, GIST):為人類胃腸道最常見的間葉腫瘤。GIST沒有性別差異。60%的GIST發生在胃部,30%發生於腸,另外10%則在胃腸道的其他位置,GIST可能會轉移至其他器官如肝臟或位於腹部的器官等。病人局部的症狀包括腹痛及胃腸出血等。亦可能全身的症狀如發燒、夜間盜汗及體重減輕。每粒胃腸道間質瘤均為惡性。腫瘤大小及分化速率是和惡性程度為最的重要預測因子。原癌基因c-kit(CD117)突變導致酪氨酸激酶(tyrosine kinase,TK)持續活化是其發病的主要機制。最常出現突變的位置是exon 11。胃腸道間質瘤對化學治療及放射線治療無效。STI 571 (Imatinib, Gleevec)為TK的抑制劑可使腫瘤的縮小的機會,為50至70%,抑制腫瘤的進展率機會80至90%,僅有10至15%腫瘤治療無效。當無效時不要停掉STI 571,要注意是否還有其他治療可選擇。

 

腺泡狀軟組織肉瘤(alveolar soft part sarcoma):細胞來源不明,是一種罕見的腫瘤。好發於下肢且較常見於年輕女性。小孩子則以頭頸部最多。病程過程長且初期症狀不明顯,這類腫瘤最怕的是終究會遠處轉移。腦部轉移發生率亦高。

 

上皮樣肉瘤(epitheloid sarcoma):細胞來源不明,好發於手及足部的腱膜組織。會擴散至非接觸區域的皮膚、皮下組織、脂肪及骨。也會有局部淋巴腺及肺部轉移。癒後比其他肉瘤好。

 

軟組織惡性黑色素瘤 (Melanoma of soft parts):又叫透明細胞肉瘤(Clear cell sarcoma),來自軟組織,但病理卻是惡性黑色素瘤會有局部淋巴腺及肺部轉移。好發於年青人,女性居多,下肢尤以足和踝部為常見部位。預後差。

 

軟骨肉瘤(chondrosarcoma):好發於中老年人,為惡性的軟骨細胞腫瘤,僅次於骨癌,但預後較佳。最常見於骨盆、股骨、肩部及肋骨。軟骨肉瘤常血行性轉移至肺臟。臨床上分成中心性(central)、周圍性(peripheral)、間葉性(mesenchymalru)、分化型 (differentiated) 及透明細胞(clear cell)5種亞型。少數的軟骨肉瘤位於骨骼外。軟骨肉瘤又分原發性和次發性兩種。原發者來自骨內或肌腱附著處殘存的軟骨細胞。次發性者來自骨軟骨瘤或軟骨瘤的惡性改變。軟骨肉瘤對化學治療及放射線治療差。間葉性軟骨肉瘤為一高惡度的腫瘤,細胞呈雙相性(biphasic pattern),其軟骨細胞散佈於間葉。手術能切除是最重要的治療選譯,放射及化學治療亦有輔助的角色。黏液性的軟骨肉瘤少見,為中度惡性的腫瘤。

 

骨外骨肉瘤(Extraskeletal osteosarcoma):與生長自骨骼的骨肉瘤不同,骨外骨肉瘤以年齡40至50歲的成年人居多。常為放射線治療、來源可因由惡性巨細胞瘤(giant cell tumor)、纖維性發育不良(fibrous dysplasia)以及內生軟骨瘤(enchondromas)的去分化惡性轉變而成。 化學治療效果差。

 

位分類肉瘤(Unclassified sarcomas):為肉瘤無法適合病理分類者。

 

軟組織肉瘤的腫瘤伴隨症候群(paraneoplastic syndrome)較特殊的為低血糖症(hypoglycemia)。這些病患的腫瘤常是長的慢且巨大(如平滑肌肉瘤)。常發生在清晨或運動後。原因為分泌類似胰島素的物質。治療方法包括治療原來疾病,補充糖水、用肝醣 (glucagon)或類固醇刺激使血糖增加。

 

治療方面,軟組織肉瘤能夠手術是最必要成分。能完全而且整個切除原發腫瘤為最佳。手術如僅摘除腫瘤或邊緣不夠,局部復發率高達90%。這麼高的復發率與肉瘤無真正的包膜有關。

腫瘤的切除最好須是組織學上手術邊緣乾淨。惡性度高的肉瘤以能徹底切除整個肌肉群為最佳。肢體保留治療愈形重要,目前已證實局部切除加上放射線治療與截肢之療效相同。後腹膜區及內臟的肉瘤則較難切除,可切除率約50%。

軟組織肉瘤最常見的遠處轉移為肺。轉移的肺腫瘤可切除者,5年存活率達20至40%。轉移至腦的預後差,選擇性的病人可做腦腫瘤切除。軟組織肉瘤僅做放射線治療局部再發率高達80至85%。術後如開刀邊沿1公分內者,須加上輔助性的放射線治療,劑量可給予60cGy。軟組織肉瘤的化學治療藥物以 Doxorubicin (或 epirubicin)及ifosfamide 兩種為主要,單一藥物的療效為20至35%。DTIC (dacabazine)在子宮肉瘤亦可顯現療效。合併化學治療的療效為25至45%。 Doxorubicin給予48~96小時的方式連續滴注可減少心臟毒性。不同肉瘤的化學治療療效不等,例如滑膜肉瘤對治療的療效佳,但平滑肌肉瘤及胃腸道間質瘤則相當差。術後輔助性的化學治療在惡性度低的肉瘤不須做。而惡性度高的肉瘤雖有兩篇文獻在肢體區對存活率有幫助,但因進入試驗的病人人數少且肉瘤種類多,因此未定論。後腹膜區肉瘤術後輔助性的化學治療對存活率無幫助。術前輔助性的化學治療對存活率亦未定論。