肝癌

 

肝癌是由肝臟組織中的癌細胞所造成的惡性分化疾病

肝臟為人體最大的器官之一,位於腹腔右上方,分成左右兩葉,肝臟有許多功能但是最主要的有三項:

  • 過濾血液中有害物質,並藉由糞便和尿液排泄
  • 製造膽汁並能幫助消化食物中的脂肪
  • 儲存肝醣,並供身體使用

 

成人肝癌主要分為兩種:

  • 肝細胞癌
  • 膽管癌

 

最常見的成人原發性肝癌類型是肝細胞癌。而肝癌更是全世界癌症死亡排名的第三位。

(圖片來源:癌症圖說 肝臟圖)

 

根據衛生福利部國民健康署民國106年癌症登記報告,肝及肝內膽管惡性腫瘤發生個案數占全部惡性腫瘤發生個案數的10.05%,當年因此惡性腫瘤死亡人數占全部惡性腫瘤死亡人數的17.49%。發生率的排名於男性為第2位、女性為第5位;死亡率的排名於男性為第1位、女性為第3位。民國106年初次診斷為肝及肝內膽管惡性腫瘤者共計11,225人,占消化器官及腹膜個案數的29.29%;當年死因為肝及肝內膽管惡性腫瘤者共計8,402人。

由於肝癌早期幾乎感覺不到任何不適,因此常會延誤最佳治療時機,當有症狀出現時,往往已是末期,臨床常見肝癌病情進展迅速,當治療效果又不顯著時,病人病情常會在短期內急劇轉變,故國人應正視此疾病。

 

【台灣肝癌地區之分布】

全台肝癌致病主因仍以B型肝炎和C型肝炎為主。北部肝癌病人以B肝為主;西南部則是C肝、脂肪肝盛行;東部山區致病原因多為酗酒或肥胖;在離島澎湖,盛行的是因食用發霉穀物而引起的肝癌。

隨著醫療環境改善及醫藥技術進步,醫界預期非病毒性肝炎所導致的肝癌將成為主要課題,例如脂肪肝及酒精性肝炎等。研究數據也顯示,非病毒性肝炎相關危險因子具有地理顯著性,例如,台東、花蓮、雲林、高雄、彰化是全國肥胖盛行率最高的前五大縣市,至於飲酒過量情況以山區偏鄉較多。1

 

【台灣肝癌年齡之分布】

一、成人肝癌:

好發年齡在41至65歲之間,民國50年代,最高的發生率在41至50歲間,但之後研究發現已提高為50至60歲。簡單說,C型肝炎帶原者發生肝癌的年齡比B型肝炎帶原者發生肝癌的年齡較晚。為何兩者會有年齡上的差距? 主要是B型肝炎帶原者常是自出生後就被母體垂直感染,而C型肝炎帶原者則多是在成長過程經各種途徑被感染者的血液傳染,所以雖然C型肝炎從被感染到發展成肝癌的時間比B型肝炎帶原者短,但發病的平均年齡卻較晚。

 

二、小兒科肝癌:

好發於兒童的肝腫瘤有二種,分別是肝母細胞瘤(Hepatoblastoma)及肝細胞癌(俗稱肝癌) (Hepatocellular carcinoma)。肝母細胞瘤是兒童最常見的肝臟原發性惡性腫瘤,根據中華民國兒童癌症基金會的統計,其發生率在兒童癌症中約佔1.8%,大部份發生於嬰兒,很少超過六歲,發病的平均年齡為一歲八個月,男與女的發病率約為1~2:1。根據中華民國兒童癌症基金會的統計,兒童肝細胞癌其發生率在兒童癌症中約佔1.5%,多發生於6歲以上的兒童,且不論是臨床症狀或是病理形態上均和成人的肝細胞癌類似。男與女的比例約3~4:1。2

根據小兒科肝癌的研究,兒童肝癌病人仍然百分之百是B 型肝炎帶原者,而且他們的母親帶原率,也高達93.6%。而B型肝炎疫苗的接種及產前檢查找出高危險群孕婦,於胎兒出生時即給予免疫球蛋白以減少新生兒被媽媽垂直感染的機會等方式,已大幅減少兒童肝癌數目。

 

【台灣肝癌性別之分布】

男性每十萬人有67人,女性每十萬人有29人。男性比女性成人的比例是2:1,在小兒科病人為4:1。從肝癌死亡率的長期趨勢看來,男性的死亡率增加,而女性則無多大改變,在肝癌的病因學上,顯示除B型肝炎病毒外,可能有其他因素(如性荷爾蒙)影響。

 

 

註1:引用自https://udn.com/upf/newmedia/2015_vist/08/20150805_sick_05/index.html

註2:引用自http://www.ccfroc.org.tw/content_sub.php?id=150&level1ID=12&level2ID=1&level3ID=1

 

 

高危險群:

一、B型、C型肝炎病人:據衛福部調查,死於肝癌的病人中,約有70%的人為B型肝炎帶原者,而20%為慢性C型肝炎感染者。B型肝炎帶原者如持續有肝炎的發作,有15-20%會發生肝硬化,大大增加肝癌的發生率;而C型肝炎病毒感染至少會有一半以上變成慢性肝炎,其中約20%會導致肝硬化,而肝硬化者每年有3-5%會變成肝癌。 1

 

二、肝硬化病人:這些民眾有5~10%的機率最終會罹患肝癌。

 

三、經常攝取容易受黃麴毒素污染的食物:這例如花生,保存不良的穀類製品以及醃製類食品。另外,家禽食入受黃麴毒素污染的飼料可能性極高,故應少吃動物內臟,特別是肝臟部份。

 

四、家族史:一及二等親中有肝癌家族史的民眾也是高險群。

 

五、酗酒:長期酗酒亦導致肝硬化,進而演變為肝癌。

 

六、非酒性脂肪性肝炎(NASH):脂肪在肝臟中累積,並有可能造成慢性炎症導致不正常分化。

 

七、特殊遺傳疾病:

  1. 遺傳性血鐵沉積症(Hereditary Hemochromatosis,HH):為白種人常見之體染色體隱性遺傳疾病之一。
  2. Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏症(Alpha-1 antitrypsin deficiency):常發現對於肺肝組織會有傷害。
  3. 肝醣儲積症(Glycogen storage disease):屬於一種合成、分解肝醣有缺陷的代謝疾病。
  4. 紫質症(Porphyria cutanea tarda):一種罕見的疾病,影響皮膚,導致身體部分,如手、手臂和面部疼痛水泡,肝臟問題也可能發生。
  5. 威爾遜症(Wilson disease):罕見的遺傳性疾病,身體會儲存大量的銅比宿主需要的多,多餘的銅儲存在肝臟、大腦、眼睛和其他器官中容易造成病變。

事實上抽煙、喝酒、花生消耗量、生魚片攝取的頻率、心臟疾病、消化性潰瘍、瘧疾、高血壓、糖尿病、色盲、蠶豆症(G-6-PD缺乏症)、開刀、輸血、父母或子女是否有肝病等等,雖與肝癌無直接關係,但仍需注意對身體的影響。屬於高危險群者,應定期檢查,及早發現並接受治療。

 

註1 :引用自https://www.hpa.gov.tw/Pages/List.aspx?nodeid=207

 

 

肝癌蟬聯國人癌症死亡前2名達40年,其中病毒性型肝炎是肝病、肝癌的高危險群之一,而台灣B型肝炎盛行率約為15-20%,一旦罹患B型肝炎,將提高肝硬化、肝癌發生機會。據統計,B肝帶原者罹患肝癌的危險率是非帶原者的98倍,如果未積極追蹤治療,未來演變為肝癌的風險就會相對提高。至於國人C型肝炎的盛行率為3.87%。

雖然這兩類病毒性肝炎在台灣有相當高的盛行率,但並不是所有被感染的人都知道自己曾經被感染,或根本就是帶原者。主要的謬誤來自于大家都認為只要抽血檢驗時肝功能正常就表示自己沒有肝炎,也因此疏忽要定期追蹤。有鑒於此,國民健康署於新制成人健康檢查中,納入B型及C型肝炎感染之篩檢,凡1966年以後(含)出生且滿45歲者,終身可接受1次B、C型肝炎篩檢。一旦知道自己是B,C肝炎病毒的帶原者,或曾經被感染後,除了積極治療外,最好每半年就能接受一次肝臟超音波檢查,並配合抽血檢驗肝功能與甲型胎兒蛋白(alpha fetal protein, AFP),如此才能真正達到“早期診斷,早期治療”的目的。

 

肝癌常見的症狀如下:

  1. 右上腹脹痛
  2. 輕度黃疸

肝癌早期幾乎沒有什麼症狀,有許多病人是在慢性肝炎的例行追蹤檢查,或一般體格檢查時才發現,若症狀明顯時腫瘤往往已經很大,會造成治療上的因難,因此高危險群病人的定期檢查是相當重要的。如有原發或轉移性肝癌、其它良性肝腫瘤或是一些較不嚴重的病症,也可能引起上述的症狀,因此有類似症狀,須儘早就醫確立診斷,畢竟當肝癌症狀顯現時,通常多已進入較嚴重的階段,治療上較困難。

 

早期肝癌症狀並不明顯,反倒是因為多合併有肝硬化,而是以肝硬化的症狀較多。一旦有症狀,多是因腫瘤太大,擠壓週邊組織或器官而產生,甚至是因為腫瘤破裂疼痛就醫才發現。也有一部分病人是以轉移的症狀來表現。肝癌大致上的症狀如下:

 

一、可能有食慾下降、體重減輕、疲倦和虛弱的現象。

二、可能會摸到上腹部有腫塊。

三、如果腫瘤變大,右上腹部可能會產生疼痛的現象,而且可能會延伸到背部及肩膀。

四、有時會導致腹部腫脹,且常有飽脹感。

五、也可能會有發燒、噁心或黃疸,黃疸會使皮膚及眼白變黃,且有茶色尿的現象。

六、如果肝功能衰退,肝臟合成的白蛋白不足,會引起下肢水腫及腹水。

七、可能會有食道靜脈破裂出血,輕者可能黑便或血便,重者可能大量吐血。

八、轉移所產生的症狀,視轉移部位而定:例如轉移到骨頭會有疼痛情況;轉移到肺部會有喘,甚至咳血情形。

 

 

肝癌是要如何診斷呢?是否長在肝臟的癌症就一定是肝癌?基本上,肝癌可以經由抽血檢驗,影像檢查和病理組織三方面來診斷,而這三種檢查方式也需相互配合才能達到最準確診斷。

 

一、 抽血檢驗:

驗血要檢查的是血清中的「甲型胎兒蛋白」(AFP),這個項目同時也可以作為肝癌的腫瘤標記,抽血檢驗若甲型胎兒蛋白超過標準(正常值依檢驗醫院的標準),尤其是肝癌的高危險群,就要注意是否有肝癌。

懷孕或生殖泌尿道疾病可能使甲型胎兒蛋白上升,且3公分以下的小型肝癌,大約有1/3的病人甲型胎兒蛋白數值正常,所以甲型胎兒蛋白數值不能作為判斷肝癌的唯一指標,需要配合影像學檢查。

 

二、影像檢查:

常用的影像檢查包括腹部超音波掃瞄(echo)、電腦斷層(CT)、核磁共振檢查(MRI)以及血管攝影。

1. 腹部超音波掃瞄

腹部超音波掃瞄是診斷肝癌最簡便的影像檢查,因為設備相對便宜且操作方便,甚至在診所就可以購買此一設備,又因為沒有什麼副作用,必要時可以再做,檢查出肝癌的敏感度也相當的高,所以成為醫師診斷肝癌的第一線工具,但超音波掃瞄還是有死角,所以還是需要多種檢查加以配合。

臨床上因腎功能不佳,不適用電腦斷層或核磁共振檢查的病人,國內有些醫院也提供「對比劑增強超音波」檢查,可以做為原發性或轉移性肝癌篩選,更清楚分辨良性或惡性腫瘤,除了診斷也可用於治療,增加治療定位的正確性。

 

2. 電腦斷層或核磁共振檢查

電腦斷層或核磁共振檢查,對於肝腫瘤的性質可提供進一步的訊息。畢竟這兩項檢查可以提供更接近實物的影像資料,以及與週邊其他器官的相關位置,解剖構造等訊息,還有淋巴腺轉移與否,特別是在超音波掃瞄的死角部位。

 

3. 血管攝影

血管攝影通常通常是確診後才會做,因為它具有侵襲性的,病人接受這種檢查時程序比較繁複,需要住院。只有極少數如以下這些情況,需要藉由血管攝影來檢查,否則做血管攝影的同時幾乎都是要順帶做肝動脈栓塞。這些情況包括:
(1)甲型胎兒蛋白持續上升,但腹部超音波、電腦斷層和核磁共振檢查都無法發現肝癌。
(2) 除了已被發現的肝癌外,在手術治療前還想再確定是否還有其他未發現的肝癌。

 

三、病理組織診斷:

如果抽血檢查甲型胎兒蛋白異常升高,配合影像檢查也顯示是肝癌的典型表現,甚至血管攝影也顯示典型的圖像,則可考慮直接診斷是肝癌並加以治療。但基本上,病理組織還是診斷肝癌最直接最有力的方式。所謂病理組織就是直接採取病人可疑的肝臟組織用顯微鏡加以檢視。至於取得的方式有兩種:在超音波或電腦斷層的導引下用針抽吸腫瘤,或直接開刀切除全部或局部腫瘤。但如果病人有腹水,或凝血功能太差,就不適合做此檢查。

 

肝癌的分期因腫瘤診斷的複雜性,也有期別難明的狀況,請依醫師的評估為主,臨床上較常用的為以下二種分期:

 

一、依據美國癌症聯合委員會(AJCC)第八版(2017)肝癌TNM分期:

臨床上分為四期,分期的主要目的在於確立治療方式,評估病人的預後情況,同時比較出不同治療方式對病人產生的結果是否適當。

 

第一期:分為IA和IB

  • IA期:單一腫瘤,未超過兩公分,無血管侵犯、且無淋巴結侵犯或轉移。
  • IB期:單一腫瘤,已超過兩公分,無血管侵犯、且無淋巴結侵犯或轉移。

 

第二期:單一腫瘤,已超過兩公分,且有血管侵犯;或多發性腫瘤,但都小於5公分。且無淋巴結侵犯或轉移。

 

第三期:分為IIIA和IIIB

  • IIIA期:多發性腫瘤,其中有一腫瘤大於5公分。且無淋巴結侵犯或轉移。
  • IIIB期: 單一或多顆腫瘤(任何大小)已侵犯肝臟大靜脈的主要分支(門脈或肝靜脈),或腫瘤已直接侵犯至鄰近的器官(膽囊除外),或者有腫瘤破裂,且無淋巴結侵犯或轉移。

 

第四期:分為IVA和IVB期

  • IVA期:不論腫瘤大小,已有局部淋巴結轉移,但無遠處轉移。
  • IVB期:癌細胞已遠處轉移到身體其他器官,不論腫瘤大小、是否有局部淋巴結轉移。

 

 

二、 巴塞隆納臨床肝癌分期(BCLC):目前全世界肝癌主要使用的分期系統,做為選擇治療方式的依據,根據病人的日常身體活動狀態(0~4分)、肝功能程度(Child-Pugh A~C) ,和腫瘤狀況,分為0、A、B、C、D五個分期:

 

0期(極早期):肝腫瘤為單一顆、小於2公分,且病人身體活動功能(0~1分)和肝功能正常(Child-Pugh A)。

A期(早期):腫瘤少於或等於3顆、每顆皆小於3公分;或單顆小於5公分,且病人身體活動功能(0~1分)和肝功能正常(Child-Pugh A~B)。

B期(中期):單顆腫瘤體積超過5公分;或是多發性腫瘤,大小超過3公分,且病人身體活動功能(0~1分)和肝功能正常(Child-Pugh A~B)。

C期(晚期):腫瘤侵犯到肝內血管或發生遠端轉移,即為肝癌第3期。肝癌的分期與其它腫瘤分期不同,其它癌症若發生轉移都屬第4期,在BCLC肝癌分期屬第3期。

D期(末期):不論腫瘤大小、幾顆、是否轉移,只要病人的身體活動功能差(3~4分) ,或肝臟功能差(Child-Pugh C),皆屬於第4期。

 

醫療的日新月異,肝癌的治療也進步良多,可單一方法或合併治療,只要與醫師配合,遵循治療,都有機會根治,或減輕症狀改善病人的生活品質。醫師會依疾病的分期、肝臟功能,及病人身體狀況來決定治療方式,如手術治療、腫瘤消融治療、肝動脈血管栓塞術、標靶治療、免疫治療、放射線治療、化學治療或合併治療等。因肝癌的複雜度高,治療的選擇,請與您的主治醫師討論。肝癌相關治療方式如下:

 

一、手術治療

手術治療主要目的在於切除腫瘤,或以置換肝臟的方式達到治療成效。常見的手術方式如下:

  • 肝切除:以手術方式切除肝癌病變的部份。手術方式有三類:傳統開腹手術、腹腔鏡手術、逹文西機器手臂手術。
  • 肝臟移植:從捐贈者身上置換一個健康的肝臟,但只有少數病人適合做肝臟移植。

 

二、腫瘤消融治療

腫瘤消融治療屬於局部治療,較適用於小型肝癌。目前臨床上有:無線射頻燒灼術(RFA)、微波凝固療法(MCT)、經皮酒精注射法(PEIT) 、冷凍消融術(Cryotherapy, CRYO) ,及奈米刀電擊治療(IRE)。

  • 無線射頻燒灼術(RFA)與微波凝固療法(MCT),又稱電燒治療。皆利用治療針置入腫瘤當中,運用電流以無線射頻或微波方式產生組織震動與熱能,讓癌細胞的蛋白質凝結,達到癌細胞壞死目的。微波凝固療法適用於2公分以下腫瘤,無線射頻燒灼術,可用於3~5公分腫瘤。由於此類治療造成的傷口不大,很快即可恢復,若順利2、3天後即可出院。
  • 經皮酒精注射療法(PEIT),是由腹部超音波指引,做局部麻醉,再以長針準確的插入腫瘤內,將高濃度的酒精(95﹪以上)緩緩注入,造成癌細胞脫水、凝結壞死、血管栓塞阻塞而使癌細胞壞死。通常無法在單一注射下完全成功,一般每週約注射2-3次,注射總量依腫瘤大小、腫瘤壞死的效果及病人接受度而決定。
  • 冷凍消融術(Cryotherapy, CRYO)是利用探針穿刺入腫瘤組織位置後,探針釋放出氬氣,使腫瘤組織形成冰球,接著改輸氦氣,迅速升溫,藉著溫度的急速變化讓腫瘤組織崩解。
  • 奈米刀電擊治療(IRE)又稱「不可逆電擊穿孔術」,是利用高壓電擊殺肝腫瘤,已在美國、加拿大、歐洲臨床使用,目前亞洲地區只有台大醫院有此技術,非常規治療。適合接受奈米刀治療的病人,原則上跟適合電燒的對象相同,但有些病人的腫瘤長在較危險的區域,連電燒都無法做,奈米刀可以突破此一限制。奈米刀治療的過程中,需要插管、全身麻醉,費用又較電燒治療貴5倍以上,所以奈米刀用在肝癌治療,僅適合腫瘤長在危險區域不適合電燒治療者。

 

三、肝動脈血管(化學)栓塞術(Transcatheter Arterial (Chemo) Embolization 簡稱TAE/TACE)

正常肝臟的血液運作,70-75﹪由門靜脈供應,20-30﹪來自肝動脈。而肝癌細胞生長所需血液90-95﹪來自肝動脈,進行肝動脈血管栓塞術,是利用導管將栓塞物質或抗癌物質注入肝動脈,使其閉塞,造成癌細胞缺少養份供應而壞死,但正常肝細胞仍可由門靜脈供應血液,維持肝臟正常機能。肝動脈栓塞術的進行與評估:

  • 導管裝置,病人躺在血管攝影機平台上,經局部消毒麻醉,放射線專科醫師會用針頭由鼠蹊部穿刺進入股動脈,再將導管沿著股動脈、腹部大動脈而置入肝動脈內。
  • 接著注入顯影劑,進行血管攝影,以了解肝動脈的分布、肝門靜脈的暢通度,及腫瘤的位置、大小及數目等。
  • 經評估,若病人適合做肝動脈栓塞,醫師會盡量將導管送到接近肝癌的地方。
  • 注入含碘的油性栓塞物質(Lipiodol)及抗癌藥物之混合液,阻斷動脈血流,使肝癌細胞壞死,逹到治療效果。

由於血管攝影技術與醫療的進步,栓塞治療的安全性已大幅提高,經過治療前的審慎評估,事後出現消化道出血、膽囊炎、肝膿瘍、肝衰竭等併發症的比例很低。

 

四、標靶治療

標靶治療是針對癌細胞特性,透過阻斷癌細胞特有的突變、增殖、擴散或血管新生等機轉,逹到抗癌作用。肝癌的標靶治療主要是針對中、晚期的肝癌病人,如果肝功能良好,但因腫瘤已經侵犯肝門靜脈,或是已有肝臟外轉移無法開刀切除,甚至連血管栓塞也不適合者或治療效果不好者,可考慮使用標靶治療。

目前肝癌的標靶藥物有一線藥物蕾莎瓦(商品名Nexavar,學名Sorafenib)、樂衛瑪(商品名Lenvima,學名Lenvatinib),以及二線藥物癌瑞格(商品名Stivarga,學名Regorafenib)、癌必定(商品名,Cabometyx,學名Cabozantinib)、欣銳擇(商品名Cyramza,學名Ramucirumab)。現階段健保給付的第一線藥物有蕾莎瓦、樂衛瑪,第二線有癌瑞格。癌必定與欣銳擇目前尚未納入健保給付,需自費。

根據歐美或亞太地區研究顯示,使用蕾莎瓦平均存活期相較於不治療者可延長2到3個月,腫瘤縮小的比率為5%,約有30%至40%的病人治療後能保持病情穩定3到6個月,對晚期肝癌病人來說已是一大突破。與蕾莎瓦比較,樂衛瑪平均總生存期雖無明顯差異,但平均無進展生存期與總緩解率皆高於蕾莎瓦。

若蕾莎瓦治療失敗後,接續使用第二線標靶藥物癌瑞格的肝癌病人,相較於未使用癌瑞格治療者,病人中位存活期可多延長3個月、降低死亡風險38%、腫瘤縮小比率則約10%。

 

五、免疫治療

免疫療法是近年來癌症治療的新曙光,藉由提升自身免疫反應,來對抗腫瘤細胞。分成許多不同的治療方式,目前肝癌使用的免疫治療稱為免疫檢查點抑制劑(immune check-point inhibitor)。目前台灣核准肝癌使用之藥品為保疾伏(商品名Opdivo,學名Nivolumab)及吉舒達(商品名Keytruda,學名Pembrolizumab)。與其他抗癌藥物的副作用不同的是,肝癌免疫藥物治療是活化免疫系統,讓免疫系統主動攻擊腫瘤細胞,所以免疫功能不良,或接受肝移植、需使用免疫抑制劑的肝癌病人,不適合使用免疫療法。此外,免疫治療藥物目前健保未給付,需自費,若有考慮接受此治療,請與醫師討論。

 

六、放射線治療

放射線治療就是一般俗稱的「電療」,是利用放射線來殺死癌細胞或使腫瘤縮小,是一種局部治療,只影響此部位之癌細胞。目前對無法手術切除之肝癌合併有門靜脈栓塞之病人實施放射線治療對存活率也有部份的改善。放射線治療方式包括體外放射線治療,如光子刀、電腦刀、螺旋刀(tomo-therapy)、 質子治療等,及選擇性體內放射療法(SIRT)。

 

放射線治療的進行方式:

  • 體外放射線治療:病人必須每天到醫院,接受由機器直接將放射線物質照射在患部,通常一星期作五天,持續5~6星期,治療計劃會因個人情況有所不同,請配合醫師的治療計劃。
  • 選擇性體內放射療法(SIRT):SIRT也是一種肝動脈灌流治療,把含有放射物質釔90微球體經由供應腫瘤血流之肝動脈注入肝腫瘤內,產生局部輻射,以殺滅肝癌。由於從體內輻射直接作用於腫瘤,病兆接受的輻射劑量較高,且較不會影響周圍器官。但此治療目前健保尚未給付,需自費。

 

七、化學治療

化學治療,是使用抗癌藥物來殺死癌細胞,可分為全身性化學治療及肝動脈注射化學治療。

  • 全身性化學治療:是藥物進入體內的靜脈,經全身血液循環,殺死癌細胞。對於腫瘤較大無法選擇手術切除或是已有肝外轉移的病人,可以考慮使用全身性化學藥物來治療,但是其癌症反應率差異性大,平均約只有10~20%,病人常會擔心容易有明顯之副作用而卻步。
  • 肝動脈注射化學治療:此治療是許多晚期肝癌民眾治療的另一個選擇,在肝臟動脈內放置一條可供化療使用的導管,使大部分的化療藥物直接進到肝臟之腫瘤細胞內達到治療效果,進而減少化療藥物之劑量,並減少化療藥物所引起之全身性副作用。

 

八、合併治療

因腫瘤的狀況及病人肝功能指數的考量,肝癌的治療也會採合併療法,如開刀加電燒、血管栓塞加電燒、標靶加放射線治療或免疫加放射線治療等,目前臨床使用都有相關成效報導。主治醫師會評估病人的整體狀況後與病人討論做最適切的治療計劃。

2020年6月美國食品藥品監督管理局(FDA)批准將癌自禦(商品名Tecentriq,學名atezolizumab)與癌思停(商品名Avastin,學名bevacizumab)之聯合療法,用於治療未接受過系統治療的不可切除或轉移的肝細胞癌(HCC)病人。癌自禦(Tecentriq)是免疫檢查點抑制劑,而癌思停(Avastin)是一款抗血管生成藥物,抗血管生成藥物不但有切斷腫瘤營養供應的作用,還具有改變腫瘤微環境,提高免疫療法的作用。隨著醫藥界的努力,可預見未來肝癌的治療,將有更多的方法可嘉惠病人。

 

 

肝癌因手術方式及病人狀況不同,住院日數會依病況調整,以下天數僅供參考:

 

手術後第ㄧ天

  • 手術後經由麻醉恢復室甦醒,生命徵象穩定之後才返回病房。此時病人仍處於較虛弱的階段,醫護人員會密切注意觀察病情變。
  • 醫師開立止痛劑,減少傷口疼痛引起的不適。
  • 較清醒之後,護理人員會協助病人執行深呼吸、咳嗽,及蒸氣吸入噴霧治療,以利痰液咳出。
  • 如果體力允許儘可能作些簡單的肢體活動。
  • 為了減少腹脹,會暫時放置鼻胃管,口渴時以棉籤沾水潤唇,仍需要禁食。
  • 為了監測體液平衡情形,會暫時放置存留導尿管數天。
  • 手術傷口會有引流管裝置以利腹水、血水引流體外,促進傷口癒合。

 

手術後第二~三天

  • 若有腹脹或嘔吐現象,鼻胃管仍暫時留著,而如果是經過醫師的同意拔掉鼻胃管,則可攝取少量的開水。
  • 全身麻醉後須要病人配合做深呼吸、咳嗽及呼吸訓練器的使用,以防止手術後合併症肺葉塌陷之發生。而蒸氣吸入噴霧治療及背部叩擊可以幫助痰液咳出,以減少吸入性肺炎發生的可能性。
  • 嘗試坐於床沿或床旁原地踩步,可促進下肢血液循環。首次下床應注意突然改變姿勢所引起的姿態性低血壓,如有頭昏不適、無法站立等症狀時,應立即臥床以防止跌倒發生,並即刻通知醫護人員處理。
  • 導尿管仍暫時留著。
  • 保持引流管的平順,以避免引流管的扭曲或反摺。
  • 頸部所放置中央靜脈導管是手術當天放置的,可用來提供手術時、術後輸用新鮮冷凍血漿、補充水份及給予抗生素等用途。

 

手術後四~七天

  • 若嘗試喝水之後,沒有嘔吐及腹脹情形,在醫師同意之下,得進食少量流質或軟性食物。
  • 靜脈點滴注射量,會按照進食情形酌情減量。
  • 鼓勵病人下床走動,以增進腸胃蠕動、促進傷口癒合及痰液咳出等,減少手術後合併症發生。
  • 醫師同意之下,可將導尿管拔除。

 

手術後八~十四天

  • 醫師會依手術後復原情形及進食狀況決定停止靜脈點滴注射。
  • 傷口引流管的引流量會逐漸減少,醫師會視情況拔除。
  • 依個人傷口的癒合情形不同,由醫師決定傷口拆線的時間。
  • 按手術後復原狀況,由醫師決定出院時間。

 

  • 出院後須按醫師指示回門診複診。
  • 出院後傷口未拆線時,須依醫護人員簡易換藥的方法,自己或由家屬協助換藥。
  • 傷口有紅、腫、熱、痛或有不正常的分泌物時應立刻就醫。

日常飲食的調養

  • 禁食酒類。
  • 養成良好的個人衛生和飲食衛生習慣,食物務必煮熟,以避免感染。
  • 避免食用酒釀、豆腐乳、臭豆腐等發酵處理及發霉食品。
  • 宜採清淡、高纖維、均衡飲食習慣。
  • 合併有食道靜脈曲張的病人,避免進食粗糙、堅硬之食物,應細嚼慢嚥,或以流質飲食取代。
  • 遵醫囑補充適量的綜合維生素。
  • 食慾較差時,以少量多餐的方式增加攝取量。
  • 有肝昏迷現象時,在限制蛋白質範圍內,選用奶類與植物性蛋白質食品。

 

 

  • 抽血檢驗肝功能及甲型胎兒蛋白。
  • 定期做超音波、電腦斷層或核磁共振檢查。

 

平常應特別注意有異常症狀出現時,得立即就醫:

  • 有茶色尿或出現黃疸現象,如皮膚、掌心或鞏膜泛黃。
  • 容易出現淤血或刷牙容易流血等出血現象。
  • 腹部腫大、腹脹、下肢水腫、食慾差。
  • 有吐血、大便顏色呈黑色或紅色,表示有食道靜脈曲張血管破裂,應儘速送醫。

 

醫護人員的忠告:

  • 不亂服成藥或未經科學證實的偏方,以免增加肝臟代謝負荷。
  • 生活規律、不熬夜。
  • 均衡飲食、天天排便。
  • 定期追蹤、不延誤。

 

 

肝癌與肝硬化名列於國人十大死因之中,約佔全死亡人數的十分之一,而這兩種疾病九成以上為慢性B型或C型肝炎病毒感染的後遺症。

因此,要減少國人的肝病死亡,須做好B型或C型肝炎的整體防治規劃,國健署提出護肝三招「去篩檢、要治療、肝會好」,以早期發現、早期治療,讓肝更好。整體防治的策略分為三段預防:

初段預防:新生兒全面接種B型肝炎疫苗及高血清病毒量孕婦,於懷孕28~32週起開始使用口服抗病毒用藥,可降低新生兒B型肝炎帶原率,更進一步減少肝癌發生率。

第二段預防:對已感染慢性B型肝炎的病人,使用抗病毒用藥,有效抑制病毒複製,亦可減輕肝臟發炎,甚至可以讓纖維化反轉,以及減少肝硬化病人的肝癌風險。國健署於民國106年也將C型肝炎口服新藥納入健保給付,且病人只要確診感染慢性C型肝炎,不論有無肝纖維化,均可成為給藥對象,且治癒率達97%。

第三段預防:肝癌病人術後使用抗病毒用藥,有效降低腫瘤復發率及增加整體存活率。

國健署提醒民眾若不清楚自己是否有B、C型肝炎,請把握現有資源接受篩檢服務;如有B、C型肝炎,須依醫囑進行後續追蹤治療。且日常生活要避免增加肝臟的負擔,如:飲酒過量、濫用藥物及可能被化學致癌物汙染的食物。一旦發現肝癌,應該考處積極接受治療,不要誤信偏方,以免耽誤治療的黃金時間。

 

 

編審人員:馬偕紀念醫院腫瘤個案管理護理師 周曉梅

更新日期:2020/8/28