食道癌

 

依據衛生福利部國民健康署民國104年發表的『民國101年癌症登記年報』顯示,食道惡性腫瘤發生個案數佔全部惡性腫瘤發生個案數的2.45%,當年因食道惡性腫瘤死亡人數佔全部惡性腫瘤死亡人數的3.62%。發生率的排名於男性為第7位、女性為第23位;死亡率的排名於男性為第5位、女性為第21位。民國101年初次診斷為食道惡性腫瘤者共計2,372人,佔消化器官及腹膜惡性腫瘤個案數的6.59%;101年死因為食道惡性腫瘤者共計1,581人。

 

如同其他大多數的癌症一樣,引起食道癌的真正原因仍不清楚,但是綜合現代許多的醫學研究還是告訴我們了一些與食道癌相關的危險因子,簡單列表如下:

酒精 鱗狀上皮細胞癌 腺癌
抽菸 + +
酒精 + -
巴瑞特氏食道症(Barrett's Esophagus) - +
逆流性食道炎 - +
肥胖 - +
營養不良 + -
賁門弛緩不能(achalasia) + -
食道腐蝕性傷害病史 + -
胼胝症(tylosos) + -
plummer-vinson syndrome + -
頭頸癌的病史 + -
乳癌並曾接受放射治療的病史 + +
經常飲用非常燙的飲料 + -
曾使用beta阻斷劑、抗乙醯膽鹼藥物、或氨基比林(aminophyllin)等藥物的病史 - ±

(附註) +:有關; -:無關; ±:或許有關

 

食道癌在初期可能毫無自覺症狀,常隨著腫瘤漸漸長大後才出現症狀。一般最初被注意到的症狀通常是吞嚥困難,在嚥下食物時會有卡在咽喉或胸部的感覺。如果有這症狀出現時,通常腫瘤已生長的一段時日,大多數已是較晚期的癌症,癌細胞常已擴散蔓延,因而無法接受根除的治療。另外如體重減輕、打嗝或聲音沙啞、或是吞嚥較硬食物時有疼痛感,這些也是食道癌常見的症狀。不過也可能有少數食道癌的病人,只會有一些輕微的症狀,例如胸部不適輕微的壓迫感,胃灼熱感等。而這些症狀與許多常見的疾病有關,因而被忽略掉,例如食道逆流、心絞痛、胃炎、氣管炎等,不能不小心做鑑別診斷。

 

由於食道癌早期的症狀是如此的不明顯,因此屬高危險群的人都應特別注意,應該定期檢查。並非高危險群的人,建議如果有下列這些症狀之中的任何一項,也應立刻就醫診治:吞嚥困難體重減輕打嗝聲音沙啞吞嚥較硬食物時有疼痛感。

 

由於食道癌是如此的難以早期發現,因此具有食道癌高危險因子的人應該定期接受內視鏡檢查,例如巴瑞特氏食道症、或是常喝酒吸菸的人,必要時也得要做切片。內視鏡檢查也是目前唯一較能檢測早期食道癌的方法,若加上染色等輔助工具,即使較小的病灶也可能被找出來。這樣的策略或許可能幫助較早發現食道癌,達到早期治療的療效。

 

臨床上食道癌的診斷並不困難,醫師會依據針對病人主訴,病史、以及身體理學檢查,提出懷疑的問題並做出合理的臆斷,再安排近一步的檢查。

臨床上食道癌的診斷可能包含以下各項檢查:

  • 食道內視鏡
  • 食道X光鋇劑攝影
  • 電腦斷層掃描攝影
  • 內視鏡超音波(Endoscopic Ultrasound; EUS)
  • 胸部X光攝影傳統之放射線學檢查
  • 氣管鏡

 

其他較少使用的檢查,包括利用導管插入食道中抽取積液作細胞學檢查,還有腹部超音波、核子醫學掃描等,都有助於診斷與癌症分期。對食道疾病診斷的最佳工具莫過於內視鏡,與食道造影X光檢查,其他還有胸部X光攝影、內視鏡超音波等等都有助於食道癌診斷的確立與程度的判斷。

 

目前醫學界對對食道癌最常用的分期系統就是TMN系統。T 代表腫瘤 (它的大小和它散佈的程度,是在食道內,或到近旁的器官)。N 是代表侵犯到淋巴結的程度。M 為轉移至其它器官的狀況。如此依不同的TMN分組,再區分成五期,習慣上分別以羅馬數字 0 到 IV來表示。

 

第 I 期:最初期的食道癌,也就是原位食道癌,癌細胞僅侷限於食道表皮層。食道癌的惡性細胞已侵入表皮層下的其它組織,癌細胞出現在固有層或黏膜下層,但並未侵犯至肌肉層。此時癌細胞尚未會散佈至淋巴結或其它器官。

第 II 期:又分成兩個亞期,IIA 和 IIB。

  • 第 IIA 期:此期腫瘤已經侵入肌肉層,也可能侵犯到外膜層(adventitia),但尚未傳佈到淋巴結或任何其他的器官。
  • 第 IIB 期:腫瘤侵入固有層,黏膜下層肌肉層,但為影響到外膜層。然而它有吃到靠近食道的淋巴結,不過並不會散佈至其它器官。

第 III 期:這個階段癌瘤除了侵犯到外膜、靠近食道的淋巴結,並侵犯至近旁的器官,像是氣管,但是尚未轉移到其附近相關淋巴結,且無遠處轉移。

第 IV 期:又分成兩個亞期,IVA 和 IVB 。

  • 第 IVA 期:指上段食道癌有頸部淋巴節轉移或下段食道癌有腹部淋巴節轉移。
  • 第 IVB 期:這時食道癌已隨血流散佈至多處器官,例如肺臟、肝臟、骨頭、甚至是腦部等等。

 

目前國內外公認的食道癌分期標準是2003年修改的國際抗癌聯盟(UICC、International Union Against Cancer)和美國腫瘤聯合會(AJCC、American Joint Committee on Cancer)聯合製定的TNM分期法,其食道癌分期如下:腫瘤大小 (T) Tx 原發腫瘤無法確認 T0 無原發腫瘤證據 T1 腫瘤侵犯至黏膜下層以內 T1m 腫瘤侷限於黏膜內 T1sm 腫瘤侵犯至黏膜下層 T2 腫瘤侵犯至肌肉層 T3 腫瘤穿透肌肉層 T4 腫瘤侵犯食道週圍其他組織 淋巴結侵犯 (N) Nx 無法判定是否有淋巴結轉移 N0 無淋巴結轉移 N1 淋巴結轉移 遠處轉移 (M) Mx 無法判定是否有遠處轉移 M0 無遠處轉移 M1a 指上段食道癌有頸部淋巴節轉移或下段食道癌有腹部淋巴節轉移 M1b 轉移至遠處器官疾病分期 STAGE 0:TisN0M0 STAGE I:T1N0M0 STAGE IIA :T2N0M0; T3N0M0 STAGE IIB :T1N1M0; T2N1M0 STAGE III :T3N1M0; T4 with any N, M0 STAGE IVA :Any T, any N, M1a STAGE IVB :Any T, any N, M1b

 

目前對食道癌的治療可依據檢查分期來做不同的考量,以求能獲得較佳的療效。不同的研究報告會有不一樣的建議,而隨著對癌症的了解,與醫學技術的進步也會有不同的看法,以下的說明是較為醫學界接受的建議。

第 0 期:這個階段的食道癌並不多見,外科手術是最好的治療方式,並是提供了痊癒的機會。

第 I 期:大多數第 I 期的食道癌都可藉外科手術完全切除。而是否在外科手術前要給予化學療法、放射療法、或合併放射及化學療法,並未有大規模研究證實比單獨實施外科手術有更好的療效。手術切除後的輔助性療法,包括化學療法、放射療法、或合併放射及化學療法,但沒有大規模研究證實比單獨實施外科手術有更好的療效。

第 II 期:治療方式的選擇,一般與第 I 期雷同。至於手術切除前是否要接受放射合併化學療法(CCRT),一個大規模前瞻性多中心聯合進行之隨機分配第三相(phase III)臨床試驗指出,CCRT組有較長的"無疾病復發存活期"(disease-free survival),但兩組間的"整體存活期"(overall survival)則是無差別。此外,CCRT組反而顯著增加手術後的死亡率,所以得失還很難說。因此,對於「第I期」與「第II期」直接可手術切除之食 道癌病患,是否須先接受引導式CCRT而後手術切除,仍有待更多前瞻性大規模的研究,目前並不認為是標準常規治療方式。

第 III 期:治療方式的選擇,如果可以手術切除的話,一般與第 I 期或第 II 期雷同 。如果手術無法根除的話,應該優先考慮合併放射和化學療法。如果手術後發現有殘餘腫瘤的話,強烈建議追加合併放射和化學療法。至於不合適接受化學治療的病人,則需要接受所謂最好的支持照顧(Best supportive care);需要注意的是,最好的支持照顧應該是涵蓋所有的支持性療法,其中也包括姑息性放射線治療。食道癌的治療仍是以開刀為主,除非病患已有遠處轉移病灶,否則對所有可以用手術切除腫瘤的病人,都應該要接受手術。

第 IV 期:此期癌細胞的分布已經遠超出了食道及附近淋巴結,有了遠處器官的轉移,治療主要在於解除和預防一些症狀的發生,例如疼痛、吞嚥困難等。這一期已是癌症最嚴重的階段,俗稱末期的病患,因此幾無治癒的機會。此時化學治療就成為標準的選擇,治療的藥物以5-fluorouriacil及Cisplatin為主,其他有效的藥物包括Taxane類藥物及irinotecan。有時也會再加上手術治療、放射療法、或是內視鏡擴張術等緩和治療來解決吞嚥困難的問 題。內視鏡雷射或汽球擴張術常用於暫時性解決腫瘤引起之食道狹窄,軟管或可膨脹性金屬支架亦常用於維持食道的通暢。 對第IV期的病人而言,有時支持性療法反而是最好的選擇,所以安寧照護也應該考量在內。

 

厭食、嘔吐、疼痛、及疲倦等都是食道癌患者在治療期間或治療後常見的問題。偶而疼痛會持續一段時間,需仔細評估是否是腫瘤復發,並且要有效處理慢性疼痛問題。有時厭食、嘔吐是反映出病人的恐懼,常常怕無法吃到足夠量來維持正常的體重,惡性循環之下,體重下降又會引發病人焦慮。明顯的體重下降當然也可能是其他生理因素所引起,如新陳代謝異常,或是焦慮的心理現象,這些都需要進一步檢查來確認。

食道癌病人的體重與其生活品質有關,從病人對於飲食習慣的提問可以了解其對生活型態的疑慮。疲倦可能是手術、化學治療、放射線治療導致的結果,也可能是疾病惡化,甚至是憂鬱症的一項指標。治療過程中與治療結束後,均應該逐一列出病人可用的資源,持續評估患者的情緒與社會適應過程,不斷給予支持性照顧,同時顧念到家屬的生活作息調整。若有嚴重情緒困擾,需要社工提供心理諮商,必要時接受精神治療,並使用精神鎮定藥物來處理。

 

大多數的食道癌是沒有絕對的方法可以來預防的,最佳的對策就是減少暴露於已被證實的危險因子。而一些危險因子像是年齡、性別、與一些遺傳性的疾病是無法改變的先天因素,但其餘的環境相關因素卻是從改變生活習慣上預防的。食道癌最重要的危險因素就是煙草與酒精,與這兩物結緣者,無論得到腺癌型的食道癌或鱗狀上皮癌的機率都大為增加。此外減少富含亞硝胺食物,多食含β胡蘿蔔及維他命C蔬果,緩衝生活的緊張。盡量減少食道逆流,與 Barrett's 食道發生的機會。至於檳榔雖未有大規模的研究,對食道應該有某種程度的影響,還是不宜。若是有先天遺傳性食道疾病者,例如Tylosis,食道webs等 疾病,則都應該定期接受檢查,以期早期發現,早期治療。