胰臟癌

 

胰臟位於腹腔深處(胃和脊柱之間),是一長形且扁平的腺體,形狀像側臥細長的梨,長度約為15公分、厚度約為2.5公分、重約90公克。胰臟較寬的一端(靠近十二指腸)稱為頭部,中段稱為體部,而窄端稱為尾部。是體內最重要消化酵素的外分泌器官,也是控制血糖的内分泌器官。

胰臟是人體唯一具有內分泌及外分泌功能的器官。

主要功能:

(1)外分泌胰腺細胞:分泌胰液,幫助消化食物(分解脂肪與澱粉等營養素)。

(2)內分泌胰腺細胞:分泌荷爾蒙,調節葡萄糖、脂質、蛋白質代謝功能。其中,二個主要荷爾蒙是胰島素(insulin)和升糖素(glucagon),主要作用是調節血糖,幫助身體將食物轉化成能量儲存到體內。

 

癌症圖說胰臟

(圖片來源:癌症圖說 胰臟)

 

胰臟癌大約95%源自於外分泌胰腺細胞,為預後極差的癌症,最主要原因為胰腺癌佔胰臟癌90%以上。主要長在胰臟頭部約佔60%;體部約15%;尾部約5%,其餘的20%可能為直接侵犯或經由淋巴、血管轉移到周圍組織、肝或肺…等,有時胰腺癌亦可見鱗狀上皮分化,稱為腺鱗狀癌,其它發生率較低的胰臟惡性腫瘤,如:內分泌腫瘤、腺泡細胞癌及囊腺癌…等,侵襲性不如胰腺癌,預後較佳,本篇介紹以胰腺癌為主。

根據106年國健署癌症登記資料統計顯示,胰臟惡性腫瘤發生率每10萬人口標準化約為10人,占全部惡性腫瘤的2.21%,男性排名第12位、女性為第13位;死亡率占全部惡性腫瘤的4.33%,男性排名第8位、女性為第5位,均以腺癌最多。罹患年齡高峰約在60到69歲之間,是惡性度相當高的癌症,五年存活率只有5%左右,因為胰臟位於腹腔深處檢查不易,很難早期發現癌變,僅約15%病人可以手術治療,將近80%的病人在發現之際就已經局部侵犯甚至遠端轉移,而且復發率高,惡化速度快,導致治癒機率低,故有「癌王」之稱。

https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=269&pid=12235

 

有些因素可能使胰臟癌發生機會增加,如:60歲以上、酗酒、長時間接觸化學藥品(超過10年以上)、曾做胃部切除手術、攝取太多肉類、高脂或高糖…等食物。

有特定遺傳基因突變者罹癌風險為一般人的30∼40倍,若合併抽菸,風險更高達100倍。例如:有BRCA1、BRCA2基因突變者,罹患乳癌、卵巢癌風險高外,罹患胰臟癌的風險也較高,或患有遺傳慢性胰臟炎的人,發生胰臟癌的機率比一般人高。或家族內一等親有2人以上(含)罹患胰臟癌,也算是高危險群。

所以,若屬以下危險族群,建議您盡量遠離已知的危險因子、戒除不良習慣、定期接受影像檢查,及早揪出胰臟癌。

胰臟癌的危險族群包括:

(1)抽菸

(2)體重過重

(3)有糖尿病或慢性胰臟炎病史

(4)有胰腺癌或胰腺炎家族史

(5)其他遺傳疾病,例如:

  • 多發性內分泌腫瘤第一型 (簡稱MEN1)
  • 遺傳性非瘜肉症結直腸綜合症(簡稱HNPCC,又稱Lynch Syndrome)
  • 黑斑息肉症候群 (Peutz-Jeghers Syndrome)
  • 遺傳性乳癌和卵巢癌
  • 家族性非典型多痣症(黑色素瘤)(FAMMM)

 

要想早期診斷胰臟癌,特別是胰臟體部與尾部是相當困難的。

一般診斷胰臟癌所用的腫瘤標誌CA19-9、CEA,敏感度與特異度並不高,故多用於追蹤療效而不適用於篩檢。所以,若是高危險族群則建議定期追蹤檢查,是目前已知可以早期發現胰臟癌的方法。

除了上述的症狀可提供診斷參考外,還需要了解病人健康狀況、生活習慣、身體徵象(如:腫塊)、過去病史和治療史,亦可藉助以下影像學檢查來幫助診斷與期別。

(一)血液常規及生化檢驗:

檢查病人血液值,例如:血紅素(Hb)、血清澱粉酶(Amylase)、脂肪酶(Lipase)、鹼性磷酸酶(Alk-p)、膽紅素(Bilirubin)…。

(二)腫瘤標記檢查:

從血液、尿液與組織中檢查特定的物質,例如:CA 19-9和CEA(癌胚抗原)。

(三)核磁共振MRI或核磁共振胰管攝影(MRCP):

以一個強力磁場配合電腦,呈現體內影像之檢查,觀察軟組織病變,用來診斷腫瘤及胰膽管病變。

(四)電腦斷層CT scan(CAT scan):

將電腦連結至X光射線機器,從身體不同角度拍攝一系列照片,也會使用顯影劑讓器官與組織更清楚成影出來。若腫瘤<1公分且長在胰臟尾部,則不容易被監測到。

(五)正子掃描PET scan:

藉由糖類代謝的變化,顯示腫瘤的影像和部位。

(六)腹部超音波:

利用高頻率聲波所形成的圖片影像。長在胰臟頭部腫瘤的病人容易出現黃疸,可以利用超音波檢查是否為腫瘤壓迫到膽管。但比較小的腫瘤不一定能偵測到。

(七)內視鏡超音波(EUS):

利用內視鏡將超音波探頭送入腸胃道,不受腸氣及軟組織或骨頭的影響,高頻率超音波探頭與受檢部位距離縮短,解像力大為提高,可以看到<1公分的腫瘤。

(八)內視鏡逆行性膽胰管攝影(ERCP):

內視鏡經由口、胃放到十二指腸的胰膽管開口處(十二指腸乳頭)處,再將顯影劑經由導管打入膽胰管中,用X光照像,以了解膽胰管是否狹窄或阻塞。

(九)經皮穿肝膽道膽管攝影(PTC):

利用細針穿過肋骨下方的皮膚插入肝臟,將顯影劑打入肝臟或膽管,用X光照像。當內視鏡逆行性膽胰管攝影(ERCP)無法做時才會採取此檢查。

(十)腹腔鏡:

是一種手術,在腹壁上開一個小切口,使用腹腔鏡進入腹腔內檢查。腹腔鏡的末端有一個超音波探頭,利用聲波將胰臟反射出來,這稱為腹腔鏡超音波檢查。有時也會同時取出組織來做癌症檢查。

(十一)切片:

取出細胞或組織,經由病理科醫師在顯微鏡下觀察是否有癌症變化。有幾種方式可以做胰臟切片,如:利用X光或超音波定位,將細針插入胰臟取出細胞,或者做腹腔鏡取出組織,或者手術切除腫瘤。

 

早期的胰臟癌常常不會有明顯的徵兆或症狀,根據統計,國內60%的患者胰臟腫瘤長在胰臟頭部,其餘是發生在胰臟體部及尾部。病人的臨床表現,會依腫瘤長在胰臟不同位置而有所不同,如果長在胰臟頭部則可能會有體重減輕、腹痛和消化不良等症狀;當腫瘤壓迫到膽管時,會出現黃疸、皮膚搔癢、甚至出現灰白色糞便;若長在胰臟體部或尾部,可能沒有任何不舒服,直到腫瘤很大才出現腹痛、胃口差。

若您出現以下任何症狀,請前往醫院做進一步檢查:

  • 黃疸(皮膚和眼白發黃)
  • 上腹痛或腹脹或背部疼痛
  • 不明原因的體重減輕
  • 灰白色糞便
  • 茶色尿
  • 食慾不振、噁心、嘔吐、腹瀉
  • 倦怠

 

依據美國癌症醫學會(AJCC)第8版提出的胰臟癌分期為:

  • 第零期:
    在胰腺內壁發現異常細胞。亦稱為原位癌。
  • 第一期:
    癌細胞僅在胰腺中發現,且局限在胰臟內,無淋巴結轉移。
    1A:腫瘤≦2公分。
    1B:腫瘤2~4公分。
  • 第二期:
    2A:腫瘤≧4公分,無局部淋巴結轉移。
    2B:腫瘤不論大小,有1~3顆局部淋巴結轉移,無遠端轉移。
  • 第三期:
    腫瘤不論大小,已經有≧4顆淋巴結;或者已經侵犯門靜脈、肝總動脈、腹主動脈或上腸繫膜動脈,但無遠端轉移。
  • 第四期:
    腫瘤不論大小,不論有無淋巴結轉移,已經遠端轉移到其他器官,例如:肝臟、肺部或腹膜腔(包含腹部器官)。

 

胰臟癌唯一能治癒的方法就是手術,但臨床上只有15%的病人有機會開刀。治療趨勢逐漸轉向先化療再開刀比直接開刀好,腫瘤也比較不會再次復發。

無法手術的病人,只能用化學治療及放射線治療,近幾年來化學治療有不錯的進展,病人平均存活延長到接近1年。

至於目前新的免疫療法或標靶治療或細胞治療,對胰臟癌的治療效果則不甚理想。或者,您可以詢問醫師關於臨床試驗的新治療方式。

 

胰臟癌常規之五種治療方式如下:

一、手術治療(Surgery)

根治性手術(Radical surgery ):

  • 惠普爾手術(Whipple’s procedure),又稱胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy):當腫瘤出現在胰臟頭部時,便會採取這種手術。外科醫師會將胰頭、部分胃部、部分十二指腸、總膽管、膽囊以及附近的淋巴結切除。剩下的胰臟仍可以分泌足夠的消化液與胰島素。
  • 胰臟全切除術(total pancreatectomy):手術切除整個胰臟、一部分胃、一部分小腸、總膽管、膽囊、脾臟和局部淋巴結。這種手術會造成內分泌和外分泌功能喪失,嚴重影響營養及代謝方面的問題,病人變成終身糖尿病需要受胰島素控制。
  • 胰臟尾部切除術(distal pancreatectomy):當腫瘤出現在胰臟體部或尾部時,便會採取這種手術。如果癌症已經擴散到脾臟,也會一併切除脾臟。

緩和性手術(Palliative surgery):如果癌症已經擴散且無法手術根治,則不切除腫瘤,採取以下術式以緩解症狀、增進生活品質:

  • 膽管繞道手術:如果腫瘤阻塞了膽管,則可以進行此手術。即在阻塞區域周圍建立一條新的通路,以解除膽道阻塞,消除黃疸與食慾不振的問題。
  • 內視鏡支架放置術:如果腫瘤阻塞了膽管,則可以進行手術放入支架(細管),以排出在該區域積聚的膽汁。支架會通過阻塞區域將膽汁排入小腸;或者透過導管將膽汁排出體外的袋中。
  • 胃繞道手術:如果腫瘤阻礙了食物進入胃部,則可以將胃直接縫在小腸上,使食物能夠繞過受腫瘤壓迫的部位而進入腸道,讓病人能繼續正常進食。
  • 腹腔神經叢阻斷術:緩解無法控制的疼痛。

 

二、放射線治療(Radiation therapy)

放射線治療是使用高劑量放射線來殺死癌細胞或阻止其生長,主要以體外遠隔放射線治療(External radiation therapy)為主。當腫瘤無法完全切除或是有淋巴結轉移時,治療的目的在於局部控制、減少局部復發的可能。但對於遠端轉移之晚期胰臟癌,治療目的則在於緩解局部症狀,無法治療癌症。

隨著照射劑量的累積,照射部位的皮膚會發紅、乾燥、癢、痛,應穿著寬鬆、柔軟、容易吸汗的棉質衣服、避免磨擦、要防曬、保持皮膚的清潔,但勿用肥皂、碘酒等刺激物品擦洗、不可任意使用乳霜。也因為對腸胃道黏膜的刺激較大,約在治療第三、四週之後會逐漸出現副作用症狀,如:噁心、嘔吐、腹瀉、上腹部痛、食慾不好;於療程結束後的一、二週會逐漸緩解。少數年輕的個案,因為個人敏感性高,可能在每日治療後1~3小時內會出現強烈噁心、嘔吐症狀。通常醫師會開立藥物以減輕症狀,必要時可能會暫停治療或降低照射劑量。另外,病患也會容易感覺疲倦,尤其在療程結束後幾個星期會覺得特別累,此時適當休息是很重要的,但仍建議病人維持日常生活的活動量。

 

三、化學治療(Chemotherapy)

化學治療主要是使用藥物殺死癌細胞或阻止細胞分裂而抑制腫瘤生長。可經由口腔或靜脈或肌肉注射,將藥物隨著血液至全身細胞(全身性化學治療)。合併化學治療是指使用一種以上抗癌藥物的治療方法。

針對復發、無法手術之局部晚期與遠端轉移胰臟癌的第一線治療有三個處方:

  • 抗癌妥(irinotecan)加白金類益樂鉑(oxaliplatin)再加好復(5-FU),簡稱FOLFIRINOX;
  • 健擇(gemcitabine)加亞柏杉(nab-paclitaxel);
  • 健擇(gemcitabine)加益樂鉑(oxaliplatin)再加愛斯萬(TS-1)。

目前,這三個處方都可以使用,但健保未給付抗癌妥和益樂鉑,須自費,且其所帶來的副作用都不低,採取這樣的治療方式,必須與醫師詳細討論。若第一線治療使用第一個處方,第二線可以改用健擇加愛斯萬;若第一線治療使用後面二個處方,只要健擇治療失敗時,第二線可以使用安能得(Onivyde)加好復。

資料來源: http://enews.nhri.org.tw/?p=3525

 

四、化學放射線療法(Chemoradiation therapy)
此療法可用於術前縮小腫瘤,及術後輔助治療、提高療效,增加術後的存活率。

 

五、標靶治療

標靶治療是一種使用藥物或其他物質來攻擊特定癌細胞且不破壞正常細胞的治療。得舒緩(Erlotinib)是標靶治療,為酪胺酸激酶抑制劑(Tyrosine kinase inhibitor(TKI)),能阻斷腫瘤生長所需的訊號,用於治療胰臟癌,但健保不給付。

晚期胰臟癌的標靶藥物仍在積極開發中。但由於目前已知療效有限,採取這樣的治療方式,必須與醫師詳細討論。

 

當腫瘤壓迫到胰臟附近的神經或器官時,就會產生疼痛。隨著病情的進展,約有>90% 的胰臟癌病人終將面臨中度至重度的疼痛問題,因此,疼痛控制非常重要。

使用嗎啡或麻醉性止痛藥,可以有效的控制疼痛。千萬不要害怕麻醉性藥物的成癮,因為適當的止痛方式並不會有成癮的問題,且可以提高病人的生活品質。若麻醉性止痛藥無法緩解疼痛時,也就是所謂的頑固性癌痛,針對這種狀況,我們可以使用放射線治療讓腫瘤縮小來緩解疼痛;或進行進階止痛療法,如:腹腔神經叢阻斷(Nerve block)、神經破壞術(Neuroablative procedure)、或脊椎內給藥系統(Intraspinal drug delivery system)。神經破壞術或脊椎內給藥有一定程度的併發症與風險。因此,所有進行此類侵入性進階止痛療法的病人都應審慎評估其預計存活期、風險與效益。

 

胰臟癌病人不論手術前後或化療期間常會影響正常進食及血糖調控問題,為維持好的體力,飲食上應多補充蛋白質,並搭配適量澱粉,才有足夠熱量和體力來治療。

營養不良是胰臟癌病人的一大問題,根據臨床觀察,胰臟癌患者約有95%會消化不良,約85%會產生營養不良。通常會有噁心、食慾差、吸收不良、腹瀉…等問題,加上若手術切除胰臟,會喪失胰臟酵素,造成病人消化食物和吸收營養的問題。胰十二指腸切除術後的病人有10~20%罹患糖尿病,需控制血糖,定期服用藥物或是注射胰島素,若血糖控制不良,將加重營養不良的可能。

胰臟癌基本飲食原則:至少一週測量一次體重。應避免高脂肪飲食而促進胰臟分泌消化液,增加胰臟負擔。若發生脂肪消化不良(脂肪痢),得配合醫師建議補充消化酵素、採取低油飲食,並搭配適量中鏈脂肪酸的使用。

胰臟癌血糖調控原則:

  • 監測血糖:每周至少自我監測 2-3次飯前及飯後的血糖。
  • 適當運動:若不運動肌肉會快速減少,故只要體力允許,建議進行和緩的運動(如:走路),一天最好可以達到35分鐘。運動後搭配點心補充,避免體重下降。
  • 補充蛋白質:補充大量的蛋白質:豆、魚、蛋、肉都是很好的來源。
  • 控制水果份量:三餐飯後各一份水果補充即可 (一份水果約為一平碗)。
  • 適量澱粉:攝取適量澱粉可幫助蛋白質利用,米飯及麵類皆是好的來源。若患者消化差,應減少高纖維質的食物(如:全穀類…)。

抗癌過程中,保持正向信念是極為重要的。研究顯示,正向思考、樂觀的癌症病人,確實有較高的存活率。透過被人體內快樂因子~「多巴胺」活化的免疫系統而激起的免疫細胞,會比一般的免疫細胞治療癌症的效果更好。

為了能順利度過衝擊、與癌症和平共處,甚至找到新的生命價值,必要時,可以尋求醫療專業人員、家人和病友團體的支持。

 

資料來源:

https://heho.com.tw/archives/22228

https://elearning.canceraway.org.tw/page.asp?IDno=3099

https://www.abbott-nutrition.com.tw/prosure/event/bodyweight_201705/paper-5.html

https://www.ecancer.org.tw/CustomizationPage6.aspx?CustID=11&UnitID=30323&page=4#prettyPhoto[inline2]/4/

 

雖說癌症是越早治療愈好,但罹患胰臟癌的病因尚不清楚,所以很難提出確實有效的預防方法,最好的還是調整飲食與生活習慣,如:戒菸、戒酒、戒高脂食物、減重,尤其是有家族史或相關遺傳疾病或糖尿病者,更須避免此類習慣並做定期健康檢查,以期能早期診斷,提高治癒率。

 

胰臟癌是一個惡性度極高的癌症,約85%以上的病人無法以手術根除治療,整體而言,五年的存活率低於5%。

胰臟癌的病人經過治療後,仍須持續的追蹤檢查,包括:抽血、腫瘤指數、腹部超音波或電腦斷層掃描...等。病人如出現疼痛加劇、黃疸、腹水…等,通常表示癌症復發。

 

資料來源:

本文參考資料來源:“Pancreatic Cancer Treatment–Patient Version was originally published by the National Cancer Institute.”

編審人員:馬偕醫院腫瘤個案管理師 江美鳳護理師

 

 

更新日期:2020/7/20