子宮內膜癌

 

您一定聽過「子宮頸癌」一詞,您可能也聽過台語的「子宮癌」,那指的還是子宮頸癌,不過您對「子宮內膜癌」可能很陌生,但事實上這是除了乳癌(男女皆可發生)之外,排名第三常見的婦癌(第一、二分別是子宮頸癌和卵巢癌),也是台灣女性十大常見癌症中的第十位。

發生率也難怪大家不大熟悉,因為目前台灣地區每年只有五、六百例的子宮內膜癌,而美國一年卻有三萬六千例以上,是最常見的婦癌,也是女性第四常見的癌症,如果依人口數來比,台灣大約是美國的十分之一,則應有三千六百例左右,而事實上我們只有五、六百例。不過子宮內膜癌和卵巢癌一樣,隨著國民生活水準的提高,發生率也逐漸步向工業國家,因此我們可以預估,在未來的一、二十年中,台灣地區的子宮內膜癌將會逐步攀上每年一、二千例,值得年輕一輩的婦女朋友們特別注意。子宮內膜癌大多數發生在停經後的婦女,其中以50-59歲最為常見,不過西方的研究指出,有20-25%的案例發生在停經之前,5%甚至在四十歲以前。我個人在1995和2002年兩次的研究,則都發現在台灣有40%以上發生在停經之前(包括更年期),有將近10%發生在40歲以前,顯然比西方工業國家還早,原因不得而知,不過我們的乳癌罹患年齡也比西方早了十多歲,則是相似的狀況。

 

口服避孕藥

混合雌激素(動情激素)和黃體素的口服避孕藥可以減少子宮內膜癌,研究顯示,使用口服避孕藥一年以上的婦女,比沒使用過口服避孕藥的婦女少了50%的罹患子宮內膜癌機率,並且這個保護效果可以持續10年,亦即即使45歲停用口服避孕藥,在55歲之前罹患子宮內膜癌的機率仍比一般人低,而且使用口服避孕藥減少子宮內膜癌發生率的狀況,在未生育過的婦女,比生育過的更明顯。

 

抽菸

抽菸可以減少癌症?這可不是笑話!研究顯示,每天吸一包菸的婦女,罹患子宮內膜癌的機率少了30%,每天兩包的可減少60%,這種狀況並不因停經與否或使用荷爾蒙與否而改燮,肥胖的婦女如果抽菸,特別可以有4倍的效果減少子宮內膜癌發生率,而肥胖又不抽菸的婦女,則有12倍的風險罹患子宮內膜癌。抽菸明顯可以減低罹患子宮內膜癌的風險,但是這一點好處敵不過它的其他壞處,尤其是肺癌、子宮頸癌、膀胱癌…都在吸菸族較易發生,因此我們不可能建議為了預防子宮內膜癌而鼓勵吸菸。

 

肥胖及飲食

胖姐胖妹是罹患子宮內膜癌的高危險群,研究顯示,超重9-23公斤的婦女,罹患子宮內膜癌機率為正常體重婦女的3倍,超重23公斤以上的,則高達10倍。體重超過78公斤的人罹患率是體重低於58公斤者的2.3倍,96公斤以上的人,則是58公斤以下者的4.3倍。上半身的肥胖尤其是危險因子,研究顯示,腰臀圍比值偏高者罹患率升高,腰圍與身高的比值偏高者亦然,體重與腰腿圍比值皆在一般人口的最高25個百分點(亦即比四分之三的人高)者,是其他一般人的5.8倍罹患率。也有研究指出,坐高(即上半身長度)愈低者,罹患子宮內膜癌機率愈高。由於體脂肪偏多會合併血中的黃體素及血清中荷爾蒙結合的球蛋白(SHBG)偏低,如此一來,血中的內生性的非蛋白結合的雌三醇(Estriol)便上升,因而剌激子宮內膜,引發癌症。素食者血中之雌三醇、全部的雌激素(total estrogen)及泌乳激素(prolactin)皆偏低,SHBG則偏高,因此她們罹患子宮內膜癌的機率會下降。研究顯示,多吃蔬菜、新鮮水果、全麥麵包及意大利麵者,罹患子宮內膜癌的機率較低,亦即表示β胡蘿蔔素和維他命C的攝取,對子宮內膜有保護效果。另外也有研究指出,橄欖油也能有相似的效果,相反地,多吃牛肉或脂肪的食物,會使得腸道對雌激素的吸收增強,因而提高罹癌機率。

 

生育

由於懷孕時血中黃體素升高,可以保護子宮內膜,且懷孕生育會暫時沒有月經,沒有雌激素的剌激自然也減少罹患率。研究顯示,相對於生過一胎的婦女,從未生育過的有兩倍的罹患子宮內膜癌機率,相對於生過五胎以上的人而言,從未生育過的婦女,則有三倍的罹患率。

 

停經年齡

越晚停經的婦女,子宮內膜受到雌激素剌激的時間愈長,因而罹患子宮內膜癌的機率愈高,如果初經來得早(11足歲之前),停經又遲(52足歲以後),則更提高罹癌率。研究顯示,相較於49足歲之前停經的婦女而言,52足歲以後才停經的有2.4倍的罹患率。如果集未生育過、體重在婦女人口的前15個百分比之內(亦即比85%的人重)、52歲以後才停經三個因素於一身,則這樣的婦女罹患子宮內膜癌的機率是生過小孩、體重比三分之一的婦女輕、49足歲之前停經者的5倍。由此可見懷孕生子以及控制的體重是多麼地重要!

 

稀發性月經

很久才來一次月經,尤其「四季紅」(一年只來四次月經),乃至半年經、年經的婦女,特別要小心子宮內膜癌,因為28-30天週期的人,每個週期中有14天是黃體期(高溫期),有黃體素保護子宮內膜,其他一半是雌激素剌激子宮內膜增生肥厚;而60天週期的人,黃體期還是14天,被雌激素剌激的日子長達46天,90天週期的人,則長達76天子宮內膜被雌激素剌激,因而容易致癌。有一種叫做「多囊性卵巢症候群」(PCOS)的病,患者常有肥胖、多毛、青春痘、稀發性月經、不孕等症狀,不過有些人只有其中部份症狀,這種病的患者,如不加以治療,日後也易罹患子宮內膜癌。

 

糖尿病、高血壓

不論年齡、體重、社經地位如何,糖尿病患者比一般人有2.8倍的罹患子宮內膜癌機率。子宮內膜癌患者大約四分之一同時有高血壓,不過高血壓本身和子宮內膜癌的發生率似乎關係不太大。

 

Tamoxifene的使用

乳癌患者有不少人需長期使用Tamoxifene預防復發,不過卻會增加罹患子宮內膜癌的機率,一個叫做NSABP(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project)的大規模研究,分析了2843個隨機分配使用Tamoxifene或安慰劑,加上1220位原先即已使用Tamoxifene的患者,發 現使用安慰劑的那一組乳癌病人,在8年中罹患子宮內膜癌的機率是千分之0.2,而隨機分配使用Tamoxifene那一組為千分之1.6,原本即已使用Tamoxifene者,在5年中罹患子宮內膜癌機率為千分之1.4。這個研究指出,長期使用Tamoxifene可以使一千個乳癌患者減少121.3個乳房相關的復發或合併症,但只產生6.3個子宮內膜癌患者。因此,由於對子宮內膜有微弱的雌激素作用,Tamoxifene的長期使用的確會增加子宮內膜癌,但是對乳癌患者還是利多於弊,只需每年追蹤子宮內膜厚度一兩次即可,即使發生,由於早期發現,預後不會太差。

 

子宮內膜癌最常見的症狀是停經後出血,如果距離最後一次月經一年以上發生出血,務必快快就醫。不過尚未停經以及更年期的婦女,如果長期亂經也要小心。子宮內膜癌和子宮頸癌一樣,是個可以在開刀之前即獲得病理確定診斷的癌症,因為可以經由陰道、子宮頸進入子宮腔,採取內膜組織,送去做病理檢驗,這個方法就是「子宮內膜搔刮術」,和人工流產手術很像,不過所花的時間比較短一些。子宮內膜搔刮術通常需要麻醉,因為擴張子宮口,才能置入刮匙到子宮內,而擴張子宮頸口會痛,刮子宮內膜也會,通常使用靜脈注射或吸麻醉藥即可,因為手術時間只需1至5分鐘而已。手術時是用刮匙將子宮內膜刮下來,通常把子宮腔全部刮一遍,以減少失誤率,這樣的診斷率約有95-99%,這是診斷子宮內膜癌最可靠的方法。如果懷疑癌症已侵犯到子宮頸,或者不大確知癌症來自子宮內膜或子宮頸,則可以採用「分段式搔刮術」,先刮子宮頸內管,再刮子宮腔,分別送去化驗,即可分曉。另外還有一種「子宮內膜切片」,可以不必麻醉,在門診診間即可進行,醫師通常用一種相當細的特殊的吸管放入子宮腔內,吸取子宮內膜組織送去化驗,十分方便,但由於不像子宮內膜搔刮術對子宮腔做全面性的搔刮,因此診斷率只有90%左右,所以如果先用這個方法,病理診斷為非癌症或子宮內膜增生,但出血症狀持續存在時,仍應再做子宮內膜搔刮術才好。

由於子宮內膜癌超過半數以上發生在停經後的婦女,因此出現停經後出血,婦產科醫師第一個想到的就是此病,不過事實上其他良性的狀況,例如使用荷爾蒙時忘記服藥、子宮內膜息肉、子宮內膜萎縮、子宮內膜增生、子宮頸息肉…等更常見,偶爾也會出現子宮頸癌。過去主張有停經後出血,一律搔刮子宮內膜,自從有了經陰道超音波以後,醫學界發現如果先用超音波篩檢過,則可以減少半數不必要的子宮內膜搔刮術,因為有子宮內膜癌時,不論它是廣泛型還是局部性的生長,總是會造成子宮內膜變厚。因此現在主張如果停經之後,子宮內膜的厚度小於5毫米,則幾乎都可以不必刮子宮內膜,因為子宮內膜癌的機率微乎其微,可以觀察幾天或幾週,如果出血不止或又發生,才搔刮子宮內膜。

至於尚未停經的婦女,由於仍受荷爾蒙的剌激,子宮內膜厚度在15毫米以下的,不必擔心,甚至18毫米也多為正常狀況,如更厚,則不妨在下次月經剛過之後,重照一次陰道超音波,這時候正常多在10毫米以下,如果仍是很厚,可考慮做子宮內搔刮術。更年期婦女其實最容易被誤掉,因為多數婦女和醫師都會直覺上認為她們的「亂經」只不過是更年期的正常變化,而一直未做進一步檢查,我就曾見過一對姐妹花,分別是45和48歲,兩人分別「亂經」了三年和一年半,貧血相當明顯,看過一、二十位中西醫師,大家都認為只不過是更年期變化之一(她們正好也都有其他的更年期症狀),結果來到我的門診,超音波發現子宮內膜厚度都在25毫米以上,最後証實分別是第2B期和第1B期的子宮內膜癌。因此,四、五十歲的婦女長期「亂經」絕不可等閒視之。

至於更年期前的育齡婦女,如有高危險因子,也要小心,尤其是多囊性卵巢、肥胖、稀發性月經的婦女,常在中年以後開始罹患子宮內膜增生和內膜癌。此病在台灣地區患者平均年齡為61歲,但臨床上我所見過最年輕的子宮內膜癌患者卻只有29歲,她就是一個長期「亂經」,事實上並沒有規則排卵、身材微胖的人,血紅素只剩6.0,在南部看了好幾位醫師,沒有人想到有可能是癌症,又因為是處女,也沒人為她內診,來到我的門診時,超音波即發現子宮內膜33毫米厚,在不破壞處女膜的狀況下,我為她做了子宮內膜搔刮術,開了刀之後判定為第2B期子宮內膜癌,癌細胞已經侵犯到子宮頸的間質細胞了。子宮鏡也被用來做為診斷子宮內膜的工具,由於直接目視,可以看見病灶,並立即切片送檢,這方法特別適合用於懷疑子宮內膜癌只在一個小區域時。另外,子宮內膜抹片也有人在做,尤其是日本,但由於細胞變化判讀上比子宮頸抹片困難多多,而且子宮內膜癌的發生率比子宮頸癌低得多,因此始終未能成為一種篩檢子宮內膜癌的利器。至於子宮頸抹片,大約只有不到一半的子宮內膜癌可在子宮頸抹片上面診斷出來,因為癌細胞未必掉到子宮頸口去。

 

子宮內膜癌的分期和卵巢癌一樣,採取手術分期,和子宮頸癌的臨床分期不一樣,因為絕大多數的子宮內膜癌都可以手術治療,而手術後根據開刀所見以及各個切下來的器官、組織之病理診斷,當然更正確反應癌症的嚴重度。目前全球所採用的是1988年在里約熱內盧國際婦產科聯盟(FIGO)開會通過的分期方法,詳見附表。

 

表:1988年國際婦產科聯盟子宮內膜癌分期系統第一期癌症侷限在子宮內

第一期 癌症侷限在子宮內
Stage IA—G1, G2, G3 癌症侷限在子宮內膜層
Stage IB—G1, G2, G3 癌症侵入子宮肌層一半以內
Stage IC—G1, G2, G3 癌症侵入子宮肌層一半以上
第二期 癌症侵襲子宮體及子宮頸,但未擴展到子宮外
Stage IIA—G1, G2, G3 只有子宮頸內腔腺體被侵襲
Stage IIB—G1, G2, G3 侵分子宮頸間質組織
第三期 癌症擴展到子宮外,但未超出真骨盆腔
Stage IIIA—G1, G2, G3 癌症侵入漿膜層或附屬器官或腹腔細胞學檢查為陽性
Stage IIIB—G1, G2, G3 陰道的轉移
Stage IIIC—G1, G2, G3 轉移到骨盆腔或主動脈旁淋巴結
第四期 癌症擴展到真骨盆腔外
Stage IVA—G1, G2, G3 癌症侵入膀胱或腸子的黏膜層
Stage IVB—G1, G2, G3 遠處轉移包括腹腔內或腹股溝淋巴結

 

由於子宮內膜癌大都會造成「亂經」(尤其是異常陰道出血)或停經後出血,這種特異症狀使得婦女大都會找婦產科醫師求診,因而七成以上的患者在被診斷時,仍為第一期,一二期加起來則佔了85%左右,拖到第四期才診斷出來的只佔不到5%,這一點和卵巢癌大不相同。

子宮內膜癌的治療預後因子有很多,其中大多數是手術之後才能判定的,包括分期(第一至第四期)也是根據開刀所見來判定,這一點和子宮頸癌用臨床檢查來決定分期是不一樣的。而子宮內膜癌的治療,除非已到末期,幾乎不可能摘除各處的腫瘤,否則皆以手術治療為主,放射線、化學藥物、荷爾蒙療法為輔。

原則上子宮內膜癌的治療都是先手術,通常是做單純子宮全切除(Simple total hysterectomy),雙側卵巢輸卵管全切除以及腹腔沖洗取沖洗液去做腹水細胞診斷,如果手術前子宮內膜搔刮術已經知道癌細胞是屬於分化良好的(Gr.1),且術前影像檢查顯示極可能只是第Ia或Ib期,則將整個子宮送去病理科做緊急的冰凍切片,如確認為第Ia或Ib期,手術到此結束。如為癌細胞已侵犯到子宮肌肉層外半部(第Ic期)或癌細胞分化中等(Gr.2)或不良(Gr.3),則必需再加做骨盆腔和主動脈旁的淋巴結摘除術、大網膜部份切除術,必要時還要做腹膜切片、橫膈膜切片……等,以了解侵犯的範圍。不過這也有部分未定論的灰色地帶,比方說第Ia期Gr.2的子宮內膜癌也有人主張不必例行地做淋巴結摘除術。也有人主張只要是腫瘤體積少於2公分,第Ia、Ib期,細胞分化良好的(Gr.1)或中等(Gr.2)的,也都可以不必摘除淋巴結,因為轉移到淋巴結的機率不大。相反地,也有人主張只有Ia期Gr.1才不必摘除淋巴結,因為只有IaGr.1的淋巴結轉移機率幾乎是零,持這種看法者,認為摘除淋巴結在經驗豐富的婦癌專家手中,只不過是幾十分鐘的事,也並不會增加很多手術合併症,而且一旦淋巴結證實有侵犯,一下子由第I期跳到第IIIc期,因此當然大多數必需做淋巴結摘除,目前我國國家衛生院的婦癌治療共識便是主張只有IaGr.1不必做淋巴結摘除。

總之在第IaGr.2、IbGr.1、IbGr.2有些人做法未必相同,至於Ic期以上或Gr.3的內膜癌或是比較惡性的亮細胞癌(Clear cell carcinoma)或乳突漿液細胞癌(Papillary serous carcinoma),則是公認務必要由婦癌專家做徹底的外科分期手術(Surgical Staging operation)。另外,針對子宮切除範圍的大小也有人主張第IIa、IIb期,亦即子宮內膜癌侵犯到子宮頸的時候,改採範圍較大的根除性子宮切除術 (Radical hysterectomy),也有人認為不必要,因為反正還必需追加放射線治療。

事實上由於有十分之一左右的患者(台灣衛生署的統計還高達15%呢!)年齡在40歲以下,有些人還未曾生育過,因此近年來也有些人在嘗試針對IaGr.1的最早期患者,比照子宮內膜增生(Endometrial hyperplasia)一般,不開刀,只用黃體素治療半年到一年左右,然後趕快努力設法懷孕,產後再動手術,不過令人頭痛的是,子宮內膜癌的患者中,原本就有不少是不孕症患者,有些人在荷爾蒙療法結束後,還來不及成功受孕,就已發現子宮內膜癌又長出來了,因此針對初期子宮內膜癌不手術的療法,目前仍在嘗試階段。手術之後是不是都要追加放射線治療呢?目前的共識是第IaGr.1、IaGr.2期不必在手術後做任何輔助療法,第IaGr.3、IbGr.1、 IbGr.2、IbGr.3、IcGr.1、IcGr.2、IIaGr.1、IIaGr.2有些人選擇只追蹤觀察,有此人選擇追加放射線治療比較保險,IcGr.3、IIaGr.3和IIb以上的,幾乎大家都主張必需追加放射線治療。至於第III期、IV期的患者,絕大多數需要輔以化學藥物治療和放射線治療,乃至黃體素的荷爾蒙療法。看了一大堆敘述,想必妳已暈頭轉向,弄不清那個是那個了!的確是相當複雜,婦癌醫師必需考量患者的疾病分期、細胞分化程度、病理組織分類、病灶大小、年齡、一般健康狀況……等,來決定是否動刀、手術方式、手術範圍、轉助療法……。

 

影響子宮內膜癌的治療預後的因子包括病理組織分類、細胞分化、期別、子宮肌肉層侵犯的深度、腹膜侵犯與否要卵巢輸卵管侵犯與否、淋巴結是否轉移等,因此同樣是第I期,Ia和Ic就差很多,而同樣是第Ia期,IaGr.1、IaGr.2和IaGr.3又差不少了,再者,如果病理組織分類上不是最常見的子宮內膜狀癌(Endometrioid Carcinoma),而是一些較少見的惡性病理組織分類,則預後又不一樣了。大致而言,根據國際婦產科聯盟(FIGO),子宮內膜癌的五年存活率大致如下表所示:

 

子宮內膜癌的預後
期別 五年存活率
Ia 91%
Ib 88%
Ic 81%
IIa 77%
IIb 67%
IIIa 60%
IIIb 41%
IIIc 32%
IVa 20%
IVb 5%

 

由此可見,早期發現,早期診斷,早期治療,預後會好得多,婦女朋友們必需對自己的陰道出血多注意,如果長期「亂經」或更年期後又出血,務必要小心子宮內膜癌的可能性,才不會誤了早期診治的黃金時間。