膽囊癌

 

膽囊是一個梨形器官,位於上腹部肝臟下方、腹腔內較深之處,用來儲存膽汁。正常膽囊長約8~12cm,寬3~5cm,容量約為30~60ml。肝臟製造分泌膽汁後,膽汁會沿著膽道流向膽囊,經過濃縮後貯存在膽囊內。當食物在胃和腸道中分解時,膽汁會通過總膽管(它連結膽囊和肝臟)送到小腸,用來消化脂肪。

 

膽囊壁有4個主要組織層:

  • 粘膜層(內層):由單層柱狀上皮所構成,會分泌出粘液,保護膽囊內壁免受膽汁腐蝕 ◦
  • 肌肉層:為平滑肌,受膽囊收縮素之刺激而收縮, 而將膽汁排入膽囊管。
  • 結締組織層。
  • 漿膜層(外層)。

 

膽囊的功能是儲存並濃縮膽汁,使PH值變成7.0~7.4 ◦ 食糜進入十二指腸,會刺激小腸黏膜分泌膽囊收縮素,使膽囊平滑括肌收縮,使肝胰壺腹的歐迪氏括約肌(Oddi' s sphincter)鬆弛,排空膽囊。

 

(圖片來源:癌症圖說 肝臟圖)

 

膽囊癌是惡性細胞自膽囊組織內層開始生長而擴散到外層的疾病。整體而言是相對少見的癌症。惡性度可依細胞分化程度做區分。

根據106年癌症登記資料統計顯示,膽囊及肝外膽管惡性腫瘤發生率每10萬人口標準化約為4人,占全部惡性腫瘤的0.93%,男、女性患者排名皆為第19位;死亡率占全部惡性腫瘤的1.19%。男、女性患者排名皆為第15位。罹患年齡高峰約在65到79歲之間。男、女性患者皆以腺癌的組織形態最多,分別占男性患者的85.01%,女性患者的83.16%。

早期膽囊癌五年存活率達92%,但末期膽囊癌療效極差,五年存活率可能不到一成。原因是膽囊藏於肝臟底部,約只有1/4的患者可以早期發現。進行剖腹探查治療時,85%已有肝臟或腹腔內器官組織的轉移,故能接受根治性手術者僅有25%左右。

資料來源: 衛生福利部國民健康署106年癌症登記報告 https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=269&pid=12235

 

膽囊癌的危險因子如下:

  1. 膽結石過大:70~90 %膽囊癌患者都合併有大於3公分、有症狀、長時間的膽結石,造成慢性發炎。
  2. 膽囊腺瘤和膽囊腺肌增生症:約有10%~30%的膽囊腺瘤會演變成癌,特別常見於直徑大於1.2公分的腺瘤。因1公分以上較易有惡性變化,一般建議做切除。
  3. 膽囊鈣化,亦稱為瓷膽囊(Porcelain gallbladder):為膽結石造成膽囊壁上累積鈣質沉積物。
  4. 原發性膽道硬化症。
  5. 慢性膽囊炎。
  6. 慢性感染沙門氏菌或幽門螺旋桿菌。
  7. 先天性膽管囊腫。
  8. 膽道接合異常:使胰液長年倒流到膽囊,造成慢性發炎。
  9. 經常曝露於致癌物之中,如:多氯聯苯、戴奧辛…等。
  10. 肥胖。
  11. 高血糖

 

臨床上,若檢查出過大的膽結石或有惡化傾向的膽瘜肉,或膽道先天結構異常者,建議切除膽囊,若又合併上述危險因子,更該積極處理。

而女性、年齡大於60歲、傷寒帶原者(是未感染者的六倍)、工業及環境污染、膽囊癌家族史、潰瘍性大腸炎、低纖維、高碳水化合物飲食、吸菸者…,罹患膽囊癌比例較高,必須定期追蹤檢查。

 

膽囊癌很難被早期診斷,約有20%的膽囊癌是手術意外發現。因為:

  • 膽囊位在肝臟下方、腹腔深部,不易觸診發現異狀。
  • 膽囊癌早期沒有特殊徵兆與症狀。
  • 當出現膽囊癌的症狀,常常會被誤認為是其他疾病的症狀。

 

膽囊癌無聲無息,早期篩檢率極低,發現多已晚期。若有症狀也以膽結石、慢性膽囊炎、膽囊瘜肉,甚至膽積膿表現。很多早期膽囊癌的患者是因膽結石、膽囊切除時意外發現的,這類患者預後較好。

以下徵兆和症狀可能由膽囊癌或其他疾病引起。如果您有以下任何一項,請前往醫院做進一步檢查:

  • 黃疸(皮膚和眼白發黃)。
  • 上腹痛。
  • 發燒。
  • 噁心和嘔吐。
  • 腹脹。
  • 右側腹部腫塊。
  • 食慾與體重下降。

 

在安排治療計畫以前,檢測、診斷和確認膽囊癌的分期會同時進行,以確定是否能以手術治療。因此,可藉助以下檢測方式來幫助診斷與期別:

  • 身體檢查與病史:檢查身體健康狀況,包括:疾病的徵兆,如:腫塊或其他異常的狀況,以及患者的健康習慣、過去疾病和治療史。
  • 肝功能檢查:抽血檢查肝臟功能及黃疸指數,若是黃疸指數異常升高,可能是肝臟或膽道出了問題。
  • 血液生化檢驗:一般會檢查CEA,CA19-9來作診斷的輔助。但其他癌症也可能讓這些癌症指數升高,並不具有特異性。
  • 電腦斷層CT scan (CAT scan):將電腦連結至X光射線機器,從身體不同角度拍攝一系列照片,如:胸部、腹部和骨盆,也會使用顯影劑(靜脈注射或吞服),讓器官與組織更清楚成影,以了解腫瘤大小及侵犯程度。
  • 超音波:利用高頻率的聲波(超音波)從內部組織或器官反射並產生迴聲,形成了人體組織的圖像,稱為聲波圖。利用腹部超音波初步檢查膽囊癌。
  • 經皮穿肝膽管造影術 (PTC):利用細針穿過肋骨下方的皮膚插入肝臟,將顯影劑打入肝臟或膽管,用X光照像,確定膽道阻塞位置及程度。如果發現阻塞,會在肝臟中放入一條有彈性的細長支架,讓膽汁能排入小腸或到體外的收集袋。
  • 內視鏡逆行性膽囊膽管胰臟攝影 (ERCP):有時膽囊癌會造成導管狹窄並阻塞或膽汁的流動變慢,而引起黃疸。使用內視鏡(一根細的,帶燈光的管子)從口腔、食道和胃進入小腸,然後將導管(較小的管子)通過內視鏡放到膽管內,再將顯影劑經由導管打入膽囊,進行X光照相,以了解膽管是否出現異常、確定膽道阻塞位置及程度。除了可顯示出整個影像學的診斷外,也可同時進行切片或細胞檢查,取得病理組織以確定診斷,並且可以放置導管或支架治療。
  • 核磁共振MRI含釓(Gadolinium) 顯影劑:主是要使用磁振照影成像,拍攝體內某區域內一系列影像。將釓顯影劑打入靜脈中,釓顯影劑會聚集到癌細胞周圍,它們在照片中會顯得很亮。這個檢查也稱核磁共振造影(Nuclear Magnetic Resonance Imaging (NMRI)),用以了解腫瘤大小及侵犯程度。
  • 內視鏡超音波 (EUS): 這是一個侵入性檢查,將內視鏡從口或直腸進入體內的檢查。內視鏡是一種細的管狀儀器,帶有燈和可觀察的透鏡。內視鏡末端的探頭會在內部組織或器官反射高聲波(超音波)並產生迴聲而形成人體組織的圖像。
  • 腹腔鏡:是一種手術,在腹部壁上開一個小切口,並將腹腔鏡(一根細的、帶燈光的管子)插入切口內,這個手術主要是進入腹腔內檢查疾病的徵兆。同時其他的器械可以通過相同或其他的切口進到體內取出組織樣本做切片檢查,腹腔鏡的檢查有助於發現癌症是否僅在膽囊內或已擴散到附近組織,以及是否可以用手術切除病兆。
  • 組織切片取出細胞或組織,在顯微鏡下檢查是否為癌症。可以在開刀切除腫瘤後做切片,對於無法進行手術的患者,會使用細針取出腫瘤細胞做切片檢查。

 

依據美國癌症醫學會(AJCC)第8版提出的膽囊癌分期為:

  • 零期:腫瘤(發現異常細胞)侷限在黏膜層。也稱為原位癌。
  • 第一期:腫瘤侵犯至黏膜層或肌肉層,但未有淋巴結或遠處轉移。
  • 第二期:
    ⅡA:腫瘤侵犯腹膜側肌肉層旁的結締組織,未侵犯漿膜層(內臟腹膜),未有淋巴結或遠處轉移。
    ⅡB:腫瘤侵犯肝側肌肉層旁的結締組織,無侵犯肝臟,且無淋巴結或遠處轉移。
  • 第三期:
    ⅢA:腫瘤穿過漿膜層(內臟腹膜),且/或侵犯至肝臟和/或鄰近一個器官(如胃、小腸、結腸、胰臟,網膜或肝外膽管),但無區域淋巴結轉移。
    ⅢB:不論腫瘤侵犯深度,未侵犯至肝臟的大血管,但有合併1~3顆區域淋巴結轉移。
  • 第四期:
    ⅣA:腫瘤已經侵犯至肝臟的大血管(門靜脈或肝動脈)或肝臟以外的≧2個器官轉移。
    ⅣB: 不論腫瘤侵犯深度,有≧4顆的區域淋巴結轉移,但無遠處器官轉移;或不論腫瘤侵犯深度,不論有無區域淋巴結轉移,已有遠處的器官轉移。

 

某些因素會影響膽囊癌預後(恢復機會)和治療選擇,包括患者的年齡、整體健康狀況、是否已經引發身體徵象或症狀,以及以下因素:

 

  • 分期(癌症是否已從膽囊擴散到體內其他部位)。
  • 是否可以經由手術完全切除。
  • 細胞型態(癌細胞在顯微鏡下的外觀)。
  • 是初診斷還是復發。

 

膽囊癌治療以手術切除膽囊為主,不過由於膽囊癌大多是晚期才發現,癌細胞已經由淋巴擴散至肝臟或其它器官,難以手術清除乾淨,有時因為腫瘤過大阻礙膽汁排放,併發嚴重黃疸,處理上先以緊急置放支架引流,減輕黃疸後,再採取化學治療和放射線治療,但預後多半不佳。

膽囊癌只有在擴散之前及早發現且經由手術根除才能治愈。如果癌症已經擴散,則得經由緩和治療控制疾病的症狀和併發症來改善患者的生活品質。

依據分期有兩組治療,一組是可以開刀的,另一組則是無法接受手術的:

(一)局部治療(第一期):癌細胞侵犯至膽囊壁,可以經由手術完全根除。

(二)不可切除,復發或轉移(II期,III期和IV期):大多數膽囊癌患者屬於不能經由手術完全切除的狀況。膽囊癌可能會在膽囊或身體其他部位復發。從原發部位(開始發生的地方)擴散轉移到其他地方,如:膽囊周圍、組織、器官、整個腹腔…等。

 

目前使用的治療:

1.手術

手術切除仍是目前唯一能有機會根治膽囊癌的方法,但僅適用於第一、二期膽囊癌。除了局限在膽囊內的腫瘤可以切除外,只要局部沒有向周邊器官侵入太深,都還是有機會切除乾淨。至於手術切除的範圍,則須視期別而定,越晚期需切除範圍越大。手術治療也可用於緩和患者症狀,特別是有阻塞現象時。

手術方式分為以下四種:

  • 單純膽囊切除術:適用於第一期患者。
  • 膽囊根治術:使用於第二期患者。通常需切除部分肝臟。
  • 膽囊擴大根治術:使用於第三期和部分第四期患者。手術範圍大,通常需同時切除大部分肝臟、胰十二指腸、以及肝臟的部分血管。
  • 緩和性手術:以緩解症狀為目的。如:膽道繞道、內視鏡支架放置、經皮穿肝膽道引流。

 

2.放射線治療

放射線治療是使用高劑量X光或其他類型的輻射線殺死癌細胞或阻止其生長。

放射線治療有兩種類型:

  • 體外放射線治療:使用機器在體外將放射線直接打入腫瘤位置。膽囊癌主要是使用此方式治療。
  • 體內放射線治療:將放射性物質放入針頭、種子、金屬絲或導管中,然後直接打入腫瘤中或腫瘤附近。

故放射線治療可用於手術中,也可用於手術後加強手術的效果。

對於膽囊癌切除後之輔助治療或無法切除病例,放射線治療能稍微延長活存期。對於膽道阻塞嚴重的、身體健康狀況差的晚期患者,緩和性放射線治療可緩解症狀、提高生活品質。

 

3.化學治療

化學治療是癌症治療方法之一,主要是使用藥物殺死癌細胞或阻止細胞分裂停止腫瘤生長。化學治療投予可經由口或靜脈或肌肉注射,將藥物隨著血液至全身細胞(全身性化學治療)。當化學療法直接進入腦脊液、器官或腹部的體腔中時,藥物主要會影響那些區域的癌細胞(局部性化學療法)。

化學療法對於膽囊癌的治療功效相當有限,以mitomycin及5-flurouracil(5-Fu)最常使用,效果約10-20%。單獨使用化學治療並不足以控制膽囊癌,常須合併放射線治療以加強局部控制的效果,特別是第二、三期膽囊癌手術切除後,併用放射線與化學治療,可減少復發機會。對已遠處轉移的第四期膽囊癌,現有的化學治療藥劑治療效果仍不盡理想,但只要患者體力、精神狀況許可,仍值得一試。

 

臨床試驗中的新型治療

1.放射線激活劑

目前有在進行臨床試驗的研究,是在提高放射線治療對腫瘤細胞的影響,包括:熱治療(Hyperthermia therapy):讓身體組織曝露在高溫下,以殺死癌細胞,或在高溫下讓癌細胞對放射線治療和某些抗癌藥物更有效。放射線增敏劑(Radiosensitizers):使腫瘤細胞對放射線治療更敏感的藥物。放射線治療加上放射線增敏劑一起進行治療,希望能殺死更多的癌細胞。

 

2.標靶治療

標靶治療是使用藥物或其他物質識別和攻擊某些癌細胞的療法。與化學療法或放射線治療相比,標靶治療對正常細胞的傷害較小。針對局部晚期且無法經由手術切除或已擴散轉移的膽囊癌患者適用以下標靶治療:

  • Ivosidenib口服突變型IDH1酶抑制劑,減緩或阻止癌細胞的生長。
  • Pemigatinib阻斷腫瘤細胞中的FGFR2,以防止其生長和擴散。

 

3.免疫療法

免疫療法是利用患者的免疫系統抵抗癌症的療法。人體製造或實驗室製造的物質用於增強,引導或恢復人體抵抗癌症的天然防禦能力。這種癌症治療也稱為生物療法或生物製劑。

免疫檢查點抑制劑(簡稱ICIs),是治療膽囊癌的免疫療法。這類藥物對腫瘤細胞並不具有直接的細胞毒性,而是透過阻斷腫瘤對免疫系統的抑制、從而增強體內抗腫瘤的免疫反應。PD-1是T細胞表面的一種蛋白質,可幫助控制人體的免疫反應。當PD-1與癌細胞上的PDL-1蛋白質結合時,它會阻止T細胞殺死癌細胞。PD-1抑製劑附著在PDL-1上,並允許T細胞殺死癌細胞。

  • Pembrolizumab是一種PD-1抑製劑,適用於癌症局部晚期且無法經由手術切除或已擴散轉移的患者。

 

由於膽囊受膽結石和膽汁排泄不順的刺激,容易引起膽管或膽囊壁細胞癌化,所以有膽結石的人一定要注意控制體重、避免過重,要規律運動,採健康飲食、減少攝取高油、高鹽的食物,才能避免膽汁淤積形成結石。並且患者如有上述膽囊癌之危險因子,應盡早切除過大的膽結石、鈣化或慢性發炎的膽囊,以絕後患。

膽囊癌容易轉移,越早治療,存活率越高,定期檢查是早期發現癌症的最佳方式。早期膽囊癌五年存活率達92%,但末期膽囊癌療效極差,五年存活率可能不到一成。

治療結束後,也應定期追蹤檢查,查看治療的效果如何,以決定是否繼續、更改或停止治療。

資料來源: Treatment (PDQ®)–Patient Version was originally published by the National Cancer Institute.

 

編審人員:編審人員:馬偕醫院腫瘤個案管理師 江美鳳護理師

更新日期:2020/8/31