淋巴瘤

 

依據衛生署民國94年發表的『民國91年癌症登記年報』顯示,初次經顯微鏡檢診斷為何杰金氏淋巴瘤者共計111人;當年死因為何杰金氏淋巴瘤者共計18人。1,448位非何杰金氏淋巴瘤個案中,經細胞學或組織病理證實者為1,423位,證實率為98.27%,其中男性證實率為98.42%,女性證實率為98.09%。男性患者的組織形態分佈,以大淋巴球性惡性淋巴瘤最為常見,佔男性個案之43.48%。女性患者的組織形態分佈,也以大淋巴球性惡性淋巴瘤最為常見,佔女性個案之46.89%。

 

淋巴結腫大為本病的特徵,淋巴組織遍布全身與單核吞噬系統,血液系統關系密切,所以淋巴瘤可發生於身體任何部位。淋巴癌往往先發於某一處淋巴結,然後蔓延至鄰接或擴散至遠處的淋巴結。也可以開始即為多發,任何部位的淋巴結均可腫大,但以頸淋巴結腫大最為多見。腫大淋巴結堅實而有彈性,早期可能尚未沾黏,無疼痛,也無壓痛。如發現慢性、進行性、無痛性淋巴結腫大,應懷疑淋巴瘤的可能,應該及時去醫院進行檢查,根據情況行淋巴結穿刺抹片或是病理切片檢查,以明確診斷。早發現,早診斷,早治療對於淋巴瘤的預後具有十分重要的意義。

 

惡性淋巴瘤的全身症狀因疾病類型及所處的時期不同而差異很大,部分患者可無全身症狀。

  • 淋巴結腫大淋巴結腫大為本病的特徵。淺表淋巴結的無痛性、進行性腫大常是剛開始的表現,晚期多發生沾粘及多個腫大淋巴融合成塊。尤以頸部淋巴結為多見,其次為腋下,先發於腹股溝的也不少。鎖骨上淋巴結腫大提示病灶已有播散,右側來自縱隔或兩肺,左側常來自腹膜後。
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  • 其他器官症狀:
    • 肝臟及脾臟:原發於脾和肝的淋巴瘤較少見,但在病程中侵犯脾和肝則常見,尤以脾受侵犯更為多見。脾臟浸潤大多由腹部淋巴結病灶經淋巴管擴散而來,而肝的病變通常由脾臟通過靜脈播散而來的。肝脾腫大和黃疸為常見症狀。少數病人發生門脈高壓,酷似肝硬化。
    • 胸部:少數在病程中發生肋膜積水,除腫瘤浸潤外,也可能因縱隔腔淋巴阻塞所導致。
    • 骨骼:惡性淋巴瘤侵犯骨骼時,可有局部按壓痛或是病理性骨折。
    • 皮膚:特異性皮膚病變多見於蕈狀黴菌病/Sezary症候群(Mycosis fungoides/Sézary syndrome)及皮下脂肪炎T細胞淋巴瘤(Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma)。表現多樣化,包括腫塊、皮下結節、浸潤性斑塊、潰瘍,丘疹、斑疹等,常先見於頭頸部。帶狀皰疹也好發於惡性淋巴瘤。
    • 頭頸部:淋巴瘤侵犯頭頸部,B細胞大多數為瀰漫性大B細胞淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma),發生部位最多在軟顎及扁桃體。淋巴腺外NK/T細胞淋巴瘤,鼻腔型(Extranodal T-/NK-cell lymphoma, nasal type)常侵犯中線上呼吸道器官,如鼻、顎、咽喉及鼻咽,故稱中線致命性肉芽腫(midline lethal granuloma)。
    • 腎:淋巴瘤壓迫常造成腎腫大、高血壓及高尿素氮滯留,其他病變還包括腎盂腎炎、腎盂積水、腎梗塞、澱粉樣病變等。
    • 神經系統:勃吉特氏淋巴瘤(Burkitt's lymphoma)及淋巴芽球性淋巴瘤(lymphoblastic lymphoma)常會侵犯中樞神經系統。
    • 腸胃道:淋巴組織以外,原發於胃腸最為常見,胃及高位小腸淋巴瘤可有上腹痛、嘔吐等症狀。小腸淋巴瘤好發於回盲部,常有慢性腹瀉,也可發生脂肪瀉,還可引起腸阻塞。
    • 其他:除淋巴組織以外,身體任何部位都可發病。此外尚有少數病例原發於肺、骨骼、泌尿道及周邊神經系統,引起各類症狀。
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  • 全身症狀 有症狀者以發熱、消瘦(體重減輕10%以上)、盜汗等較為常見,少數何杰金氏淋巴瘤可有周期性發熱(稱為Pel-Ebstein熱)。 其次有食慾減退、易疲勞、搔癢等。全身症狀和發病年齡、腫瘤大小、以及擴散程度等有關。老年患者、免疫功能差或多灶性起病者,全身症狀通常顯著。少數何杰金氏淋巴瘤患者,在飲酒後約20分鐘,病變局部會發生疼痛。其症狀可早於其他症狀及X線表現,具有一定的診斷意義。當病變緩解後,酒精疼痛即行消失,復發時又重現。酒精疼痛的機理不明。

 

要正確診斷淋巴瘤需要進行淋巴結切片檢查,也就是由腫大的淋巴結取得檢體後,以顯微鏡進行檢查。通常在外科醫師進行切片檢查之前,醫師會先詳細地詢問病人病史,並給予詳細的身體理學檢查及各項血液方面的檢驗。臨床上惡性淋巴瘤容易被誤診。以表淺淋巴結腫大者,需要和慢性淋巴結炎、淋巴結結核、轉移瘤、淋巴細胞性白血病、免疫母細胞淋巴結病、嗜酸性淋巴細胞肉芽腫等鑑別。以深部縱隔淋巴結起病者,須與肺癌、結節病、巨大淋巴結增生等病相鑒別。以發熱為主要表現者,須與結核病、惡性組織細胞病、敗血症、風濕熱、結締組織疾病等鑑別。通常依據淋巴瘤發生的部位,來決定採用局部麻醉或全身麻醉。常用的是以細針取下一點點細胞檢體,此步驟稱為細針穿刺,此種方式比進行切片檢查更是容易的多。然而,為了要達到正確診斷的目的,取出整個淋巴結的方式比細針穿刺法還要好。 在病理學專家們確定診斷為淋巴瘤之後,重要的是進一步判別是何杰金氏淋巴瘤或是非何杰金氏淋巴瘤。此時,顯微鏡下細胞的類型與型態是主要的依據。其他有助於診斷的試驗為流動細胞計數法(flow cytometry)及免疫染色法(immunochemical stain),乃依據細胞表面各種特殊的蛋白質而區分出不同類型的細胞。不同類別的淋巴瘤各有其特殊的細胞表面蛋白質,可依此來進行淋巴瘤分類。淋巴節腫大並不一定是淋巴瘤,唯有透過詳細的病史與檢查,分辨是一種良性或惡性的變化,尤其是要確定淋巴瘤時,淋巴節切片病理檢查更是不可或缺的必要檢查。

 

一般是依據Ann Arbor system來進行分期。

第一期:淋巴結僅侵犯一個區域的淋巴結,或是局部侵犯一個淋巴外器官。

第二期:淋巴結侵犯二個或二個以上區域的淋巴結,但分布仍在橫膈膜同一側。

第三期:淋巴結侵犯二個或二個以上區域的淋巴結,但分布橫跨橫膈膜兩側。

第四期:淋巴結散佈性侵犯一個淋巴外器官,或是淋巴結侵犯二個或二個以上區域的淋巴結合併侵犯一個淋巴外器官。另外提及B-symptom(B)、淋巴外器官(E),縱隔腔巨大的病灶(X),主要用以評估復發之危機及選擇正確之治療。

 

惡性淋巴瘤實際上是一類全身性疾病,與人體免疫系統功能有密切相關,既不同於其他實體惡性腫瘤,也有別於血液腫瘤。它包括了何杰金氏淋巴瘤(Hodgkin’s Lymphoma)和非何杰金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin’s lymphoma),個自又分為不同的亞型,治療也因病理類型、分期及侵犯部位不同而錯綜復雜。

治療方面目前多採用綜合治療,即根據不同腫瘤、不同病理類型及亞型、不同生物學行為、不同病期及發展趨勢、不同的惡性度及重要臟器功能,有計劃的、合理地應用現有的各種治療手段,以期最大限度地保護人體、最大限度地消滅腫瘤細胞,達到提高治癒率,改善生活品質的目的。目前常用於惡性淋巴瘤的治療手段包括外科手術切除、放射線治療(放療)、化學治療(化療)、生物反應調節劑(Biological response modifiers, BRM)等。

  • 手術治療:在結內惡性淋巴瘤患者,手術主要用於切片病理檢查或用於分期性腹部探查手術。對於原發於淋巴結外的惡性淋巴瘤常先作手術切除,再輔以放療,或合併化療。
  • 放射線治療:

    • 何杰金氏淋巴瘤:凡是確認為局部病灶,可承受放療照野劑量的病人,應優先考慮放療。放療時重要器官應給予保護,皮膚反應通常很輕,但可能會出現骨髓抑制。
    • 非何杰金氏淋巴瘤:非何杰金氏淋巴瘤對放療也敏感,但復發率高,所以僅第一期及連續性第二期高惡性度非何杰金氏淋巴瘤。非何杰金氏淋巴瘤的原發病灶如在扁桃體、鼻咽部或骨骼,局部放療後可以獲得較佳的長期緩解。
  • 化學治療:最常用的的藥物組合為CHOP: cyclophosphamide + doxorubicin + vincristine + prednisone.
  • 單株抗體:對B細胞惡性淋巴瘤,單株抗體Mabthera (anti-CD20 monoclonal antibody)合併化學治療可作為輔助治療方法。
  • 自體骨髓移植:對50歲以下患者,能耐受大劑量放療及化療的病人,結合自體骨髓移植,可望取得較長緩解期和無病存活期,但是對長期存活率似乎沒有影響。

 

各類及各期別惡性淋巴瘤的概述如下:

第一期及連續性第二期低惡性度非何杰金氏淋巴瘤(Indolent, Stage I and Contiguous Stage II Non-Hodgkin’s Lymphoma):治療以放療為主,可考慮合併化學治療。若是B細胞淋巴瘤可考慮合併使用Mabthera(anti-CD20 monoclonal antibody)。

非連續性第二期、第三期、及第四期低惡性度非何杰金氏淋巴瘤(Indolent, Noncontiguous Stage II/III/IV Adult Non-Hodgkin’s Lymphoma):一、如果是無症狀的病人,可以考慮延遲治療時間。二、若是B細胞淋巴瘤,Rituximab可考慮作為第一線治療,常用的的藥物組合包括:單獨使用rituximab。 R-F: rituximab + fludarabine。 R-CVP: rituximab + cyclophosphamide + vincristine + prednisone。 R-CHOP: rituximab + cyclophosphamide + doxorubicin + vincristine + prednisone。 R-FM: rituximab + fludarabine + mitoxantrone。 R-FCM: rituximab + fludarabine + cyclophosphamide + mitoxantrone。三、嘌呤核甘類似物(Purine nucleoside analog)包括fludarabine及2-chlorodeoxyadenosine。四、口服烷化劑(ankylating agent)包括Cyclophosphamide及Chlorambucil。

第一期及連續性第二期高惡性度非何杰金氏淋巴瘤(Aggressive, Stage I and Contiguous Stage II Non-Hodgkin’s Lymphoma):治療以化學治療為主,常用的的藥物組合為CHOP: cyclophosphamide + doxorubicin + vincristine + prednisone。可考慮合併放療。若是B細胞淋巴瘤可考慮合併使用Mabthera(anti-CD20 monoclonal antibody)。

非連續性第二期、第三期、及第四期高惡性度非何杰金氏淋巴瘤(Aggressive, Noncontiguous Stage II/III/IV Adult Non-Hodgkin’s Lymphoma):以化學治療為主,常用的的藥物組合包括: · ACVBP: doxorubicin + cyclophosphamide + vindesine + bleomycin + prednisone. · CHOP: cyclophosphamide + doxorubicin + vincristine + prednisone. · CNOP: cyclophosphamide + mitoxantrone + vincristine + prednisone. · m-BACOD: methotrexate + bleomycin + doxorubicin + cyclophosphamide + vincristine + dexamethasone + leucovorin. · MACOP-B: methotrexate + doxorubicin + cyclophosphamide + vincristine + prednisone fixed dose + bleomycin + leucovorin. · ProMACE CytaBOM: prednisone + doxorubicin + cyclophosphamide + etoposide + cytarabine + bleomycin + vincristine + methotrexate + leucovorin. · R-CHOP: Rituximab, an anti-CD20 monoclonal antibody, + cyclophosphamide + doxorubicin + vincristine + prednisone.

若是B細胞淋巴瘤應考慮合併使用單株抗體Rituximab(anti-CD20 monoclonal antibody)。

淋巴芽球性淋巴瘤(Lymphoblastic Lymphoma):應視為急性淋巴性白血病,請參照急性淋巴性白血病的治療。

勃吉特氏淋巴瘤(Burkitt's Lymphoma):應視為勃吉特氏白血病(Burkitt's Leukemia)治療,請參照勃吉特氏白血病的治療。

 

當淋巴癌侵犯各個系統時,無論是因為癌細胞直接傷及器官,或是治療之後所造成的傷害,可能會需要復健治療。需要復健治療包括下列情形:

 

一、神經肌肉系統病變之復健:

  • 中樞神經疾病及後遺症。
  • 脊髓疾病。
  • 周邊神經疾病及後遺症。如淋巴瘤壓迫神經病變如腕道症候群,神經根病變,坐骨神經痛及神經受傷等。
  • 肌肉疾病。如肌無力症,肌肉萎縮症,肌強直症,多發性肌炎等。
  • 急性或慢性疼痛症。如神經痛,肌膜炎,感覺失常等。
  • 其他與神經疾病相關病變。如椎間軟骨突出症,脊柱退化性關節炎,神經孔道狹窄等。

 

二、骨骼關節疾病之復健:

  • 骨折後遺症:骨折癒合不良,關節攣縮,肢體長短不一。
  • 關節疾病及後遺症:關節炎,關節變形、移位。
  • 軟部組織傷害與炎症:如黏液囊炎,腱鞘炎,肌腱炎。
  • 脊柱病變與畸形:脊柱骨折變形移位。

 

三、心肺疾病之復健:

  • 各類心臟疾病復健。
  • 各類肺疾病之急性期後復健照顧,包括肺炎,肺膿瘍,氣胸等。
  • 其他手術後之復健:縱隔腔手術,腸胃道手術後。

 

四、頭頸部病灶復健治療:

  • 聽語障礙:如各類失語症、言語失行症及神經性構音異常等,聲帶痲痹、聲帶結節等引起之音聲障礙,淋巴瘤壓迫導致之發音困難或異常。
  • 吞嚥困難:包括神經性原因,如腦部瘤巴瘤,或是咽喉淋巴瘤經放射線治療後引起之攣縮。

 

其他的復健注意事項包括:

  • 維持清潔的口腔黏膜。
  • 維持足夠的營養,適當補充水分。
  • 避免病人受感染。
  • 注意病人的安全,避免病人受傷。
  • 給予心理支持,使其接受改變的現實,鼓勵勇敢接受治療。

 

目前並沒有特別的預防淋巴瘤的方法。無論如何,既然淋巴瘤與若干病毒及幽門螺旋桿菌感染有關,避免感染應該是有效的途徑。因為淋巴瘤也與免疫功能低下相關,對於愛滋病患者,服用抗愛滋病的藥物保持免疫系統的健康是最有效的方法。至於其他預防淋巴瘤的方法就是遠離致癌物質,並且定期健康檢查。若發現可疑症狀,迅速就醫是最好的預防方法。