攝護腺癌

 

攝護腺癌是男性最常見的泌尿道腫瘤,為老年大男性的特有疾病,很少發生於五十歲以前。依據衛生署統計資料顯示:民國94年攝護腺癌的發生個案數為全部癌症發生個案數的3.92%。發生率的排名於男性為第5位。民國95年攝護腺癌的死亡人數為全部癌症死亡人數的2.66%。死亡率的排行於男性為第7位。

 

攝護腺癌的原因與飲食(高脂肪、高熱量、低纖維)、男性荷爾蒙及遺傳(家族史)有關。

 

攝護腺癌多數發生於腺體的周圍區,初期的症狀不明顯。早期的診斷,須藉由血清PSA(攝護腺特異抗原)與肛門指診的篩檢。

 

出現的症狀和攝護腺肥大相似;包括頻尿、解小便困難、尿的口徑變小、甚至疼痛及血尿等。攝護腺癌的遠處轉移常到骨骼,多為造骨頭性(osteoblast)的病灶,會造成疼痛或壓迫到神經。它的骨盆腔及腹膜淋巴腺轉移會壓迫輸尿管造成腎積水。有些會以頸部上鎖骨淋巴腺或腹股溝淋巴腺表現。少數病例甚至會轉移到肺臟、肝臟或腦部。

 

攝護腺癌的檢查包括PSA、肛門指診及超音波。PSA的檢測,可讓攝護腺癌早期發現。廣泛性PSA的篩檢,據美國醫學方面的報導,它可減少75%的病人變成轉移性,也相對的減少約三分之一的死亡率。另外攝護腺特異抗原自由型/全部比例(PSA free/total ratio)也可幫助攝護腺癌的診斷。攝護腺癌的病理以腺癌為主。病理的惡性度是採用Gleason的評分法(Gleoson score)。分數越高惡性度越大。Gleoson score 2分惡性度最低,反之10分則惡性度最高。

 

攝護腺癌的分期。

第一期為腫瘤用肛診及超音波均無法檢查出來。須靠著攝護腺經由尿道刮除或切片手術發現。

第二期為肛診及超音波可檢查癌的腫塊,但須侷限於攝護腺裡面。

第三期為癌細胞已侵犯超過攝護腺體。侵犯部位包括精囊、攝護腺周圍脂肪。

第四期為癌細胞更進一步的侵犯到膀胱頸、直腸的括約肌、提肛肌及骨盆腔旁。骨盆腔淋巴結轉移、遠處淋巴結及骨轉移甚至遠處的器官轉移均屬於第四期。

 

癌的分期、Gleoson score及PSA皆為局部攝護腺癌重要的預後分子。第三期的攝護腺癌、Gleoson score 8-10分及PSA大於20 ng/ml者,為高危險群再發者。兩側皆有癌症第二期的攝護腺癌、Gleoson score 7分及PSA 10-20ng/ml者,為中間度危險群再發者。文獻提及局部攝護腺癌病患:15年因疾病死亡Gleason score 2-4分者為4-7%而 Gleason score 8-10分者為60-87%;10年無疾病存活率大於15ng/ml者為50%。

 

局部攝護腺癌的治療方法,一般採取根除性攝護腺切除或放射線治療。但病人如預測活不到10年,但病理組織屬於分化良好或中等分化者,可採取等待觀察。

根除性攝護腺切除手術可經由會陰或恥骨後切除攝護腺、精囊及膀胱頸。手術的合倂症包括尿失禁、性功能障礙、傷口感染及出血、傷害到直腸、膀胱頸接合處狹窄等。攝護腺癌的局部放射線治療除了體外放射線治療(external beam irradiation)外,近年來大有進步。高劑量接近治療(high dose rate brachytherapy)、三度空間放射線治療 (3-D conformal radiotherapy) 及強度調控的放射線治療(intensity modulated radiotherapy, IMRT)除對局部好的控制外,治療的副作用也減少。

放射線治療的副作用包括腹瀉、大腸炎、大腸出血、血尿、膀胱炎、直腸及肛門狹窄大腸炎、尿道狹窄、腸阻塞等。屬於中、高度再發危險群者除局部的開刀或放射線治療外,尚須加上壓抑雄性素的荷爾蒙治療。屬於中度再發危險群者,建議做4個月的荷爾蒙治療;屬於高度再發危險群者,建議做2年(或者半年至3年)的荷爾蒙治療。

壓抑雄性素的副作用包括貧血、增胖、增加對胰島素的阻抗、增加動脈硬度及血脂代謝會受影響。這些副作用不僅影響生活品質,代謝症候群、糖尿病及心肌梗塞亦會加速傘產生。血中PSA值增高,可能局部再發或遠處轉移。如能檢查早期確定局部再發,再加強局部治療對存活是有幫助的。

做根除性攝護腺切除後,血中PSA值如果大於0.3 ng/ml,攝護腺癌有可能再發。做局部放射線治療後,血中PSA值升高的數值增加2 ng/ml ,攝護腺癌亦有可能為再發。懷疑腫瘤再發,可用現代的進步檢查方法,但仍不易偵測。血中PSA增加2倍的時間(double time)亦可知其預後。轉移性攝護腺癌的治療方法主要為荷爾蒙治療。男性荷爾蒙95%來自睪丸及5%來自腎上腺。荷爾蒙治療攝護腺癌的基本原則有二:

  • 降低體中的男性荷爾蒙;
  • 防止體中的男性荷爾蒙轉變成的雙氫氧睪丸酮(dihydrotesterone,DHT)作用在攝護腺。

 

單純去勢不夠,因為尚有一半的DHT仍存在攝護腺,其中兩成來至腎上腺。轉移性攝護腺癌荷爾蒙的治療包括:

  • 兩側睪丸切除。使血中的睪丸酮(testerone)降至去勢水平以下(< 0.35-0.5 ng/dl) 。睪丸切除的副作用有缺乏性慾、無法勃起、精神受損、臉潮紅及體重增加等。
  • 給予雌性素(diethylstibestrol, DES) 。DES抑制男性荷爾蒙的作用機制有二:a、抑制黃體激素釋放荷爾蒙(LHRH),造成黃體生成激素(LH)及濾泡刺激素(FSH)降低;b、抑制 5a還原? (5a reductase) , 防止testerone轉變成DHT。DES的副作用包括增加心臟血管疾病、會造成血栓及乳房腫大等。DES一天劑量3毫克,但須加阿斯匹林 (aspyrin) ,以防止心臟血管疾病、中風及血栓。
  • 使用黃體激素釋放荷爾蒙類似物(LHRH analog)。LHRH剛開始會使LH產生增加,血中testerone會升高,因此會有短暫的症狀加重。等1-2星期過後,反而會壓抑腦垂體功能,造成LH下降,血中testerone因此下降至去勢水平。LHRH屬於外科的去勢,每個月注射一劑。如無繼續治療,兩個月會恢復性功能。副作用為臉潮紅,但心臟血管疾病的副作用少。市面上的LHRH analog有Goserlin及, Leuprolide 。
  • 使用抗雄性素(Antiandrogens)。分兩種類別:1、類固醇類,這類的藥物有Cyproterone acetate (CPA)。CPA會抑制性腺刺激素(gonadotropin)的分泌及使DHT無法結合在攝護腺癌接受器。副作用會使乳房腫大。2、非類固醇類,這類的藥物有Flutamide, Nilutamide, Bicalutamide (Casodex)。Flutamide為短效型。Nilutamide, Bicalutamide為長效型。這些藥物的機制會使男性荷爾蒙無法接近攝護腺癌的接受器。藥物的副作用包括噁心、嘔吐、腹瀉及肝機能異常等。
  • 完全雄性素阻斷(complete androgen blockage)。使用Antiandrogens合併外科去勢或LHRH analog將男性荷爾蒙完全阻滯。在完全雄性素阻斷的前7天先給予Antiandrogens,避免症狀加重。約有85%病人可改善症狀。但價格昂貴,有效度亦未定論。副作用要注意會增加心臟血管疾病、腹部肥胖、高血糖及土質疏鬆。

 

攝護腺癌荷爾蒙治療失效(hormone refractory)期。當荷爾蒙不佳時,血中的PSA會逐漸上升、轉移的病灶越明顯或者產生臨床症狀。這時期又稱為非男性荷爾蒙依賴型癌症(androgen independent prostate cancer, AI PCa)。生命在此時期會漸縮短。 攝護腺癌荷爾蒙治療失效時的處置方法。當荷爾蒙失效後,病人的治療以改善症狀及生活品質為主要目的。常用的藥物常用止痛劑、類固醇或再疼痛部位放射治療。治療方式包括:

  • 變換荷爾蒙治療。當荷爾蒙失效後,應檢查血中的睪丸酮(testerone)值。如降至去勢水平以下,其他荷爾蒙治療的療效有限。睪丸切除為雖有20%的反應率,但療效少超過半年。
  • 停掉抗雄性素(Antiandrogens)治療,當荷爾蒙失效後,停掉Antiandrogens,文獻報導仍有15-25%的病人有效。惟LHRH analog 仍得繼續用。陸續又有學者報導當flutamide無效時,改換成高劑量的bicalutamide或nilutamide對某些病人仍然有效。或者荷爾蒙失效後,一些病人在停掉Antiandrogens會產生效果。等到再失敗時再加進Antiandrogen,仍有病人產生療效。
  • 使用類固醇(Corticosteroids)。用低劑量的類固醇(dexamethasone或prednsolone)可改善症狀。其機制為藉由抑制腎上腺皮質激素(ACTH),使腎上腺產生的男性荷爾蒙減少。類固醇的抗發炎反應亦可改善症狀。約有30%的病人有效。
  • 使用Aminoglutethimide或Ketoconazole。用Aminoglutethimide或Ketoconazole直接抑制腎上腺的男性荷爾蒙。因腎上腺機能會受損,須合併類固醇。副作用大。
  • 使用放射線同位素(Radioisotopes)。鍶89(Sr 89)停留在造骨性(osteoblast)的骨轉移的病灶內,可改善骨轉移疼痛的症狀。但鍶89為b放射體,半衰期為50-60天,因此疼痛的症狀改善在6星期後。
  • 使用化學治療。最近化學治療的使用在攝護腺癌荷爾蒙治療失效的病人有增多得趨勢。用化學治療可改善症狀、增加生活品質。其中較出名的化學藥劑有:a、併用Mitoxantrone及Prednisolone。在攝護腺癌荷爾蒙治療失效的病人併用Mitoxantrone及Prednisolone的療效比Prednisolone單獨使用好,生活品質也改善,但存活率無幫助。b、併用Docetaxel及Extramustine。Extramustine可在攝護腺體上皮細胞的微小管蛋白(microtubular)產生抑制的作用。Docetaxel也是影響微小管蛋白聚合的化學藥物。因此Docetaxel及Extramustine兩種藥的合併使用可增加其療效。在攝護腺癌荷爾蒙治療失效的病人,Docetaxel及Extramustine的療效比Mitoxantrone及Prednisolone好,PSA降50%以上病人約5成,存活率亦增加2個月。c、Docetaxel單獨使用。Docetaxel也可單獨使用,但比併用Docetaxel及Extramustine的療效差。d、併用Docetaxel及Vitamin D。高劑量的Vitamin D在實驗上可抑制攝護腺癌細胞的增生。已有文獻報導:併用Docetaxel及Vitamin D比Docetaxel單獨使用的療效好且極有可能增加存活率。e、Docetaxel及Extramustine與血管生長抑制劑Bevacizumab併用,。據文獻報導療效亦佳但須進一步研究求證。
  • 使用雙磷酸鹽類藥物(Bisphosphonates)。Zoledronic acid (Zometa)可改善骨轉移疼痛的症狀。Zoledronic acid (Zometa)可預防因男性荷爾蒙剝奪後造成的骨質疏鬆,增加骨質密度。一般建議Zoledronic acid每3星期一次,去改善骨轉移的症狀。Zoledronic acid每3個月一次,預防男性荷爾蒙剝奪後造成的骨質疏鬆。

 

接受根除性攝護腺切除之病患,性功能障礙及大小便失禁等會影響病人的生活品質。接受放射線治療之病患,會造成腸、膀胱及尿道發炎、出血及狹窄的副作用。這些都是決定治療選擇的考慮因素。治療後也要針對這些問題評估,了解病人生理、心理及性生活的狀況。接受荷爾蒙治療之病患,要注意剝奪男性荷爾蒙後的副作用,包括骨質疏鬆、代謝症候群、糖尿病及心臟血管疾病等。骨質疏鬆可用鈣片及維他命D來補給,甚至每3-6個月使用雙磷酸鹽類藥物治療。接受化學治療者,要注意治療造成的毒性,包括血球的下降、掉髮及手腳麻等副作用。

 

高脂肪、高熱量、低纖維的食物為攝護腺癌的成因。因此健康的飲食,少吃油脂食物、多吃綠葉蔬菜及水果,有助於攝護腺癌的預防。5a還原酶的抑制劑Finasteride使雙氫氧睪丸酮(dihydrotesterone)減少,亦有助於攝護腺癌的預防。用PSA篩檢家族性攝護腺癌的家屬成員,亦有助於早期診斷。

本文 2008/06/18 更新