攝護腺癌

 

攝護腺(亦稱前列腺)是男性生殖系統中的一個腺體,型態約約核桃般大小,位於膀胱下方,與直腸前方,並圍繞尿道的一部分。前列腺製造的液體為精液的一部分。

隨男性年齡的增長,攝護腺可能會變大。腫大的攝護腺會阻塞尿液從膀胱流出,並引起性功能問題,例如勃起困難、射精疼痛難耐,稱之為良性攝護腺肥大(Benign Prostatic Hyperplasia, BPH)。良性攝護腺肥大不是癌症,但可能需要進行手術處理。良性攝護腺肥大的症狀,包括頻尿、夜間多尿、排尿困難、尿流細小、血尿、排尿痛等,可能類似於攝護腺癌的症狀。

 

(圖片來源:華人癌症資訊網 - 癌症圖說)

 

攝護腺癌是男性最常見的泌尿道腫瘤,好發於50-60歲以上男性族群。
根據衛生福利部國民健康署於民國107年,攝護腺為男性十大癌症發生率之第5位;死亡率的排名於男性為第7位。民國107年初次診斷為攝護腺(前列腺)惡性腫瘤者共計6,644人,占男性生殖器官個案數的94.42%;當年死因為攝護腺(前列腺)惡性腫瘤者共計1,377人。攝護腺癌死亡人數逐年增加,顯見前列腺癌仍然對男性有相當程度的生命危脅。

 

以下是會增加罹患攝護腺癌風險的危險因子:

  1. 年齡:攝護腺癌好發於在50歲以上中老年男性族群;隨著男性年齡的增長,罹患攝護腺癌的機會亦隨之增加。
  2. 家族史:在家族中,特別是父親,兄弟或兒子患有攝護腺癌的男性,其罹患攝護腺癌的風險較高。
  3. 賀爾蒙:攝護腺需要雄性激素才能正常工作。男性的主要性激素是睪固酮(testosterone睾丸激素)。睪固酮有助於身體發育並保持男性性別特徵,睪固酮經過體內的一種酶轉變為二氫睪固酮(dihydrotestosterone, DHT)。

 

DHT對於正常的前列腺生長很重要,但也會導致攝護腺變大,並可能影響攝護腺癌的進展。

  1. 維他命E:根據「硒和維生素E癌症預防臨床試驗」(Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial, SELECT)發現,單獨服用維生素E會增加罹患前列腺癌的風險,而服用硒亦無保護作用。即使男性停止服用維生素E,風險仍然存在。
  2. 葉酸:葉酸(Folate)是天然存在於綠色蔬菜,豆類和橙汁等食物中的一種維生素B。而人工合成的葉酸(Folic acid),則添加於維生素補充物和強化食品中,例如全麥麵包和穀物。 一項為期10年的研究顯示,男性服用1毫克(mg)的人工合成葉酸補充物,易增加其罹患攝護腺癌的風險。然而,若攝取飲食中天然葉酸含量較高的男性,其患前列腺癌的風險則較低。
  3. 乳製品和鈣:富含乳製品和鈣的飲食,可能會導致攝護腺癌的風險略有增加。

 

早期攝護腺癌通常沒有症狀,但若腫瘤侵犯尿道、膀胱頸時,則會發生類似 下泌尿道阻塞或刺激的症狀,嚴重者可能出現急性尿瀦留、血尿、尿失禁等。骨轉移時也可能會引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫而導致下肢癱瘓等症狀。

早期的診斷,須藉由血清PSA(攝護腺特異抗原)與肛門指診篩檢。

 

常見症狀:
攝護腺癌的常見症狀主要包括尿液稀少或排尿頻繁。以下列舉常見症狀,不僅是前列腺癌,其他因前列腺問題所導致病症,都有可能出現;如果您出現以下症狀,請諮詢您的醫師並進一步檢查。

  • 尿流細小或中斷
  • 急尿
  • 頻尿(尤其是晚上)
  • 排尿困難
  • 無法完全排空膀胱
  • 排尿時疼痛或灼痛
  • 尿液或精液中有血液
  • 背部,臀部或骨盆的疼痛持續存在、不會消失
  • 貧血引起的呼吸短促、疲倦感、心跳加速,頭暈或皮膚蒼白

以上所述之症狀,並非攝護腺癌專有,攝護腺的良性增生或其他問題的症狀,也可能出現上述症狀。隨著年齡的增長,攝護腺可能會變大並阻塞尿道或膀胱。這也可能會導致排尿困難或性問題,其稱之為良性攝護腺肥大(BPH),儘管它不是癌症,但可能仍需要手術。

 

攝護腺癌診斷之理學檢查與血液檢測

 

攝護腺癌的檢測與程序如下:

  • 身體檢查與過去病史:進行身體檢查,包括觸摸腫塊或其他看起來不正常的病徵;此外,同時問診病人的健康習慣、過去病史和治療史等。
  • 肛門指診(Digital Rectal Examination, DRE):在泌尿科門診中,篩檢攝護腺健康狀況最直接、最有效的方法就是肛門指診。由醫師戴上手套,塗上潤滑劑,以手指伸入肛門約4公分處即可觸及,檢查直腸前方的攝護腺和貯精囊,若摸到硬塊則可能是癌病變,通常檢查過程約十秒鐘左右,但缺點是太小的病灶無法摸到。
  • 攝護腺特異性抗原血液檢測(Prostate-specific antigen, PSA):PSA是由前列腺產生的物質,在患有前列腺癌的男性血液中,可能發現高於正常值之PSA。此外,若病人有前列腺感染或良性前列腺腫大,PSA值也可能升高。
  • 經直腸前列腺超音波檢查(Transrectal ultrasound):這是一項經由肛門口將塗抹傳導膠之超音波探頭進入直腸以檢查前列腺的過程。此項檢查約耗時5-10分鐘,可以檢查前列腺腫瘤周圍組織的病變,若有需要,醫師也會運用此檢查進行切片,以確認腫瘤型態。
  • 經直腸核磁共振檢查(Transrectal magnetic resonance imaging MRI):經直腸MRI檢查以發現癌症是否已擴散到前列腺外並擴散到附近組織。醫師也可運用此檢查進行切片取樣。

 

使用分級(grade)和PSA數值做為攝護腺癌的分期。

 

格里森分數(Gleoson score)及血清攝護腺特定抗原(PSA)皆為局部攝護腺癌重要的預後分子。格里森分數從2-10分,代表細胞從正常到癌細胞擴散程度,分數越低表示癌細胞生長和擴散速度緩慢。

  • 分級一 (Grade Group 1) 格里森分數為6或小於6
  • 分級二或三 (Grade Group 2 or 3) 格里森分數為7
  • 分級四 (Grade Group 4)格里森分數為8
  • 分級五 (Grade Group 5)格里森分數為9或10

 

PSA 檢測為檢驗血液中的 PSA 數值。PSA是一種由攝護腺製造的物質,在攝護腺癌病人中血液中PSA的含量會增高。

 

攝護腺癌的分期:

 

第一期為腫瘤用肛診及超音波均無法檢查出來。須靠著攝護腺經由尿道刮除或切片手術發現。

第二期為肛診及超音波可檢查癌的腫塊,但須侷限於攝護腺裡面。

第三期為癌細胞已侵犯超過攝護腺體。侵犯部位包括精囊、攝護腺周圍脂肪。

第四期為癌細胞更進一步的侵犯到膀胱頸、直腸的括約肌、提肛肌及骨盆腔旁。骨盆腔淋巴結轉移、遠處淋巴結及骨轉移甚至遠處的器官轉移均屬於第四期。

 

攝護腺癌病人可以使用不同類型的治療方法,包括標準治療和臨床試驗。臨床試驗是一項研究性治療,目的在幫助改善目前的治療方法,或者為癌症病人收集新的治療資訊。當臨床試驗結果顯示新療法優於標準療法時,新療法可能會成為標準療法。

 

七種標準治療

 

●觀察性等待或積極監控

「觀察性等待(watchful waiting)和積極監控(active surveillance)」是針對沒有症狀或有其他疾病問題的老年病人,以及經由篩檢過程發現攝護腺癌的男性常用的方法。

觀察性等待將密切監視病人的狀況,無需任何治療,直到症狀出現或改變。治療可以緩解症狀並改善生活質量。

積極性監控是當病人檢查結果有所變化,主要用於查找病情惡化的早期跡象。在積極監控中,將對病人進行檢查和測試,包括直腸指檢,PSA測試,經直腸超音波檢查和經直腸穿刺切片,以檢查癌細胞是否持續增長。當癌症開始發展時,就可以治癒癌症。

 

●手術

手術切除腫瘤的治療方式,主要用於健康狀況良好且腫瘤僅在攝護腺中的病人。

 

以下是不同的手術類型:

根治性攝護腺切除術:一種用於去除前列腺,周圍組織和精囊的手術方式。根治性攝護腺切除術有兩種類型:

✓恥骨後攝護腺切除術:一種經由腹壁切口切除前列腺的手術方法。可以同時切除附近的淋巴結。

✓會陰攝護腺切除術:一種經由會陰部(陰囊和肛門之間的區域)進行切口來切除攝護腺的手術方法。附近的淋巴結也可經由腹部單獨的切口切除。

 

●骨盆腔淋巴腺切除術:一種切除骨盆中淋巴結的手術方法。病理學家在顯微鏡下觀察組織以尋找癌細胞,如果淋巴結有癌症,醫生將不會切除攝護腺,將會建議其他治療方法。

●經尿道攝護腺切除術(TURP):經尿道插入的內視鏡切除器(帶有切割工具的細的發光管)從攝護腺上切除組織。進行此過程可治療前列腺肥大、緩解其他腫瘤引起的不適,也可以用於治療腫瘤僅在前列腺內且不能進行攝護腺癌根治術的男性。

在某些情況下,可以進行保留神經的手術。這種類型的手術可以挽救控制勃起的神經。但是,患有大腫瘤或非常靠近神經的男性可能無法進行此手術。

 

前列腺癌手術後可能出現的問題包括:

  • 陽痿。
  • 尿液從膀胱或直腸的糞便中漏出。
  • 陰莖縮短(1至2厘米)。確切原因尚不清楚。
  • 腹股溝疝(脂肪或小腸的一部分通過弱小的肌肉膨脹到腹股溝)。與僅接受其他類型的前列腺手術,放射療法或僅進行前列腺切片的男性相比,經根治性攝護腺切除術治療的男性更容易發生腹股溝疝,特別容易發生在根治性攝護腺切除術後的前2年內。

 

●放射線療法和放射性藥物療法

放射療法是運用高能X光射線或其他類型的輻射殺死癌細胞或阻止其生長。放射線療法的類型有以下幾種:

  • 體外放射療法:使用體外的機器向癌症發送放射線。
    ✓ 三維順形放射線治療(3D conformal radiotherapy)是一種體外放射療法,運用電腦製作腫瘤的3維(3-D)圖片,並調整放射束以適合腫瘤,使高劑量的放射線能精準到達腫瘤,減少對附近健康組織的損害。
    ✓低分次性放射線治療(Hypofractionated radiation therapy):可以進行分次放射治療,因為它提供更方便的治療時間表,與標準放射治療相比,每天在較短的時間段(較少的幾天)內給予比通常更大的放射總劑量,因此也可能產生較標準放射治療具有更嚴重的副作用。
  • 體內放射療法:使用密封在針,種粒,線管或導管中的放射性物質,直接放置在腫瘤中或附近。在早期攝護腺癌中,使用通過陰囊和直腸之間的皮膚插入的針將放射性種子放置在攝護腺中,放射性種子在攝護腺中的位置由直腸超音波或電腦斷層掃描(CT)引導,將放射性種子放入前列腺後,拔出針頭。
  • 放射性藥物治療:使用放射性物質治療癌症。放射藥物療法包括以下內容:
    ✓Alpha放射器放射療法使用放射性物質來治療已經擴散到骨骼的前列腺癌,將鐳223放射性物質注入靜脈,聚集在患有癌症的骨骼區域並殺死癌細胞。 而鐳223特別會分布在這樣的區域,將攝護腺癌細胞破壞。健保有給付鐳223治療對於合併有症狀的骨轉移且尚未有臟器轉移的前列腺癌有治療效益。

 

●賀爾蒙治療

對於轉移性攝護腺癌的治療,主要是荷爾蒙治療(hormone therapy),又稱去勢治療(castration),或雄性素剝奪療法(androgen-deprivation therapy, ADT), 也就是抑制男性荷爾蒙,靠藥物或手術將濃度降到最低,使攝護腺癌細胞失去生 長的刺激因子,進而生長停滯,甚至死亡,賀爾蒙治療是移除或阻斷荷爾蒙的作用並阻止癌細胞的生長。荷爾蒙是由人體腺體產生,在攝護腺癌中,男性性激素可導致攝護腺癌的發展。藥物,手術或其他荷爾蒙可減少男性激素的含量或阻止其起作用。

男性荷爾蒙主要受腦下垂體控制並由睪丸製造,所以荷爾蒙治療主要亦為抑制腦下垂體功能或睪丸切除手術。這些方法即所謂化學去勢或手術去勢。常用的化學去勢藥物包括LHRH analogue 及DES。另外有一部份之男性荷爾蒙來自腎上腺因此有人主張同時加上抗男性荷爾蒙做為輔助治療。

服用抗男性荷爾蒙:

(i) 類固醇抗男性荷爾蒙:如cyproterone acetate(Androcur®)。

(ii) 非類固醇抗男性荷爾蒙: 包括flutamide (Fugerel; Eulexin®) 、可蘇多錠(bicalutamide; Casodex®)。

攝護腺癌的荷爾蒙治療,包括以下內容:

抑制男性荷爾蒙的方法:

  1. 睾丸切除術:切除兩個睾丸,以減少其所產生的睾丸荷爾蒙量(睾丸激素是雄性荷爾蒙主要來源)。LHRH analogue是內科的化學去勢
  2. 雌性素(促進女性性別特徵的荷爾蒙)可以阻止睾丸製造睾丸激素。然而,由於存在副作用的風險,現今很少使用雌激素來治療前列腺癌。
  3. 抗男性荷爾蒙藥物。抗雄性素藥物:阻斷雄性素
  4. 阻止腎上腺製雄性素的藥物:包括酮康唑ketoconazole和氨基谷氨酰胺Aminoglutethimide經賀爾蒙治療的男性可能會出現熱潮紅、性功能受損、性慾下降和骨骼併發症(如骨折)。其他副作用包括腹瀉,噁心和搔癢。

 

雖然大多數的轉移性攝護腺癌初期對荷爾蒙(去勢)療法有反應,然而,在治療一段時間後(一般是一年半至兩年間),腫瘤的型態將逐漸轉變,而對去勢療法不再有反應的狀態,此時稱為荷爾蒙去勢有抗性之攝護腺癌castration-resistant prostate cancer (CRPC),CRPC臨床上詳細的定義此處不再贅述,病人一旦進入CRPC階段,且合併遠端轉移(mCRPC),存活時間即大幅縮短至只剩大約一年半的時間。

 

由於對CRPC的了解,發展出新一代的荷爾蒙治療用藥。男性荷爾蒙對攝護腺癌的影響,起始於此荷爾蒙針對其接受器(androgen receptor, 簡稱為AR)結合並將AR活化,一旦AR被活化,下游的癌症生長機轉就開啟一系列的活性。

 

重要的是,在CRPC的病人中,癌細胞不再需要倚靠血清中大量的睪固酮來幫助其生長,而轉變成只需「微量」或者「根本不需要」血中有循環的睪固酮,就可以啟動癌細胞AR的活性來讓攝護腺癌細胞進行增生。 醋酸阿比特龍(Abiraterone acetate; Zytiga ®)就是CYP17A1的抑制劑。其他可能的抗性發生機轉還包括AR可預防攝護腺癌細胞產生荷爾蒙,主要用於治療在其他荷爾蒙治療未獲得改善之晚期前列腺癌病人。

 

安可坦(enzalutamide; Xtandi®) 它可以阻斷雄性素(即男性荷爾蒙)接受器訊息傳遞路徑。因為攝護腺癌細胞的生長,主要是依靠雄性素接受器的訊息傳遞抑制去勢有抗性之攝護腺癌男的方法:

  1. 醋酸阿比特龍(Abiraterone acetate; Zytiga ®)21是CYP17A1的抑制副作用:高血壓、腎上腺皮質低下、低血鉀、肝指數上升。健保有給付。
  2. 安可坦(enzalutamide; Xtandi®)阻斷雄性素接受器的訊息。副作用:倦怠無力感。健保有給付。

 

●化學治療

化學治療大部分用於荷爾蒙去勢有抗性之攝護腺癌

化學治療是使用藥物殺死或阻止癌細胞分裂,以抑制其生長的治療方法。 藥物進入血流,並可以到達全身的癌細胞(全身性化學療法)。當化學療法直接放入腦脊液、器官或諸如腹部的體腔中時,藥物主要影響該區域的癌細胞(區域性化學治療)。化療的方式取決於所治療癌症的類型和期別。第一線剋癌易( docetaxel ; Taxotere®),第二線 去癌達( cabazitaxel; Jevtana ®)

 

●雙磷酸鹽療法(Bisphosphonates)或 癌骨瓦 (Denosumab)

當癌症擴散到骨骼時,雙磷酸鹽類藥物(例如氯磷酸鹽或唑來磷酸鹽)可減少骨骼疾病。接受抗雄性素治療或睾丸切除術治療的男性,骨質流失的風險增加,雙磷酸鹽類藥物減少了骨折(斷裂)的風險。在臨床試驗中,正在研究使用雙磷酸鹽類藥物預防或減慢骨轉移瘤的生長。

癌骨瓦 (Denosumab),會與RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa B Ligand) 結合,抑制RANKL 和破骨細胞的結合,避免骨質的流失,可以預防攝護腺癌相關的骨骼併發症。健保有給付

 

因骨轉移或賀爾蒙治療引起的骨痛治療方法

已擴散到骨骼的攝護腺癌和某些類型的賀爾蒙治療會弱化骨骼並導致骨痛。骨痛的治療方法如下:

  • 止痛藥
  • 體外放射治療:鐳 223 (Radium 223; Xofigo ®)
  • Strontium-89(放射性同位素)。
  • 雙磷酸鹽療法或用癌骨瓦 (Denosumab)。
  • 皮質類固醇。

 

以下為其他的治療型態:

 

冷凍手術:

冷凍手術是使用儀器凍結和破壞前列腺癌細胞的治療方法。用超音波查找將要治療的區域。這種治療方法也稱為冷凍療法。

冷凍手術會導致陽痿和尿液從膀胱或大便從直腸漏出。

 

高能聚焦超音波治療:

高能聚焦超音波治療是經由肛門口進去,在電腦的輔助下,利用高能聚焦的超音波產生高熱,讓細胞產生凝固性壞死,破壞癌細胞組織。

 

質子束放射治療:

質子束放射療法是一種高能,體外放射療法,將質子流(小的帶正電荷的粒子)標靶於腫瘤細胞。在攝護腺癌的治療中正在研究此放射療法。

 

光動力刀治療:

利用光感應藥物(Photofrin®)會選擇性的存留在癌細胞內較長的時間,激發藥物的活性,引起一連串的自由基反應,造成腫瘤癌組織的破壞,同時也引發腫瘤周邊血管的壞死及激發人體免疫細胞辨識腫瘤細胞,達到選擇性殺死癌細胞、治療癌症的目的。光動力療法對健康組織幾乎沒有損害,主要用於治療皮膚上或皮膚下或內部器官內膜中的腫瘤。

 

接受根除性攝護腺切除之病患,性功能障礙及大小便失禁等會影響病人的生活品質。接受放射線治療之病患,會造成腸、膀胱及尿道發炎、出血及狹窄的副作用。這些都是決定治療選擇的考慮因素。

治療後也要針對這些問題評估,了解病人生理、心理及性生活的狀況。接受荷爾蒙治療之病患,要注意剝奪男性荷爾蒙後的副作用,包括骨質疏鬆、代謝症候群、糖尿病及心臟血管疾病等。骨質疏鬆可用鈣片及維他命D來補給,甚至每3-6個月使用雙磷酸鹽類藥物治療。接受化學治療者,要注意治療造成的毒性,包括血球的下降、掉髮及手腳麻等副作用。

 

避免危險因子可以幫助預防攝護腺癌。

避免罹患攝護腺癌包括體重控制,避免過重和維持足夠的運動量,因此維持健康的體重和多運動等,有助於預防攝護腺癌。

 

參考資料來源: “Prostate Cancer Prevention–Patient Version was originally published by the National Cancer Institute.”

 

編審人員:林口長庚醫院腫瘤科教授級主治醫師 廖宗琦醫師

更新日期: 2021.10.01