膀胱癌

 

各種發生於膀胱和泌尿上皮層相關之惡性腫瘤

膀胱是位於下腹腔的排泄器官,形狀像是小的球囊由肌肉層組成,主要功能為儲存來自腎臟合成的尿液。人體有兩顆腎臟,位於脊柱兩側腰間之上,其中的腎小管能進行血液過濾排除廢物,再經由雙側輸尿管將尿液排放到膀胱。再經由膀胱儲存直到經尿道排出。 泌尿上皮組織層涵蓋於尿道、膀胱、輸尿管、前列腺和腎盂外層。其轉變成為惡性腫瘤之機率高於其他泌尿部位,由於泌尿上皮組織為最常見之癌症,更為本次介紹重點。

(圖片來源:癌症圖說 人體膀胱構造)

 

編審人員:林口長庚醫院腫瘤科教授級主治醫師 廖宗琦醫師
更新日期:2020/11/17

 

膀胱癌的發生機率男性高於女性。依據衛生福利部國民健康署2017年發表的癌症登記年報,膀胱惡性腫瘤發生個案數占全部惡性腫瘤發生個案數的2.15%,當年因此惡性腫瘤死亡人數占全部惡性腫瘤死亡人數的2.02%。發生率的排名於男性為第9位、女性為第16位;死亡率的排行於男性為第11位、女性為第13位。2017年初次診斷為膀胱惡性腫瘤者共計2,405人,占泌尿器官個案數的43.61%;當年死因為膀胱惡性腫瘤者共計971人。

資料來源: 衛生福利部國民健康署癌症登記報告

 

關於膀胱癌發生的真正原因到目前並不完全研究清楚。
以下是膀胱癌的危險因子:

  • 抽煙:許多研究顯示,抽煙的人,不管男女,發生膀胱癌之機率比不抽煙的人多了一倍,而且抽煙的量愈多,抽煙歷史愈久,則機率愈大,因為香煙的煙霧中有許多種已知可引發動物膀胱癌的致癌物質。
  • 芳香胺(arylamine):是一類與膀胱癌最有關係的化學致癌物,它存在於某些化學染料中。一些有關係的職業包括橡膠、化學製劑、皮革製造業,以及美髮師、機工、金屬加工業、印刷工人、油漆工人、紡織工人以及卡車司機,因接觸了二奈胺(-naphthylamine)或聯苯(benzidine)等致癌物質,而有較高的膀胱癌發生率。
  • 止痛劑之使用:含有乙醯氧乙苯(phenacetin, 非那西汀)之止痛劑在英國、荷蘭及美國之研究發現有2.6到4倍於正常人的膀胱癌發生率。即使是最常用的止痛劑,如阿斯匹靈(aspirin)及普拿疼(acetaminophen),在超過六個月長期使用下,也曾報告會有較高的膀胱癌致癌率。
  • 特殊的居住環境:烏腳病盛行地區有較高膀胱癌罹患率,這與飲用井水的砷含量有關。其中最多的是皮膚癌,次之是膀胱癌。據估計,該區某些高危險村里的膀胱癌發生率為台灣其它地區的100倍。
  • 工作環境:長期暴露於油漆、染料、金屬或石油產品中。
  • 抑癌基因:目前已知膀胱癌若有p53或RB的突變,常表示此病人的預後不佳,存活時間較短。
  • 致癌基因:研究後發現約有10%的膀胱癌有ras致癌基因的突變。除了ras基因以外,Her-2neu等致癌基因也在膀胱癌可見到基因的突變。但相對於抑癌基因,致癌基因在膀胱癌的角色小的多了。
  • 有膀胱癌的家族史
  • 有膀胱感染史,由Schistosoma haematobium吸血蟲引起的膀胱感染
  • 長時間使用尿導管

 

編審人員:林口長庚醫院腫瘤科教授級主治醫師 廖宗琦醫師
更新日期:2020/11/17

 

膀胱癌的最主要症狀是血尿,特別是無痛性的血尿。如果年紀較大的人發現有無痛性的血尿這種症狀,首先要考慮膀胱癌的可能性。除了血尿外,其他的症狀有頻尿、尿急、排尿疼痛及會陰處或腹股溝處酸痛。如腫瘤侵及膀胱頸部,則會有小便困難解出。

 

大多數膀胱癌病人皆因血尿出現始接受檢查,血尿可以持續或反覆發生。
膀胱癌的徵兆和症狀包括血尿和排尿時感到疼痛。
以下還包括一些其他的徵兆與症狀,如果您出現了其中的徵兆請前往醫院做進一步檢查:

  • 尿液中的血液(出現略微暗到鲜红色)
  • 頻尿
  • 排尿時出現疼痛
  • 下背疼痛

 

編審人員:林口長庚醫院腫瘤科教授級主治醫師 廖宗琦醫師
更新日期:2020/11/17

 

若有血尿,最基本的三種檢查就是尿液檢查、靜脈注射尿路系統檢查(IVP)及膀胱鏡檢查。在尿液檢查中可知道血尿的程度及是否有尿路感染;是否有紅血球圓柱體(可能是腎臟炎);是否有結晶(可能是結石);是否有寄生蟲的卵(可能是血絲蟲症),尿液的細菌培養及結核菌的檢查對尿路感染的鑑別診斷也很重要。

尿液檢查:包含另一項重要的檢查,即是尿液細胞檢查,可篩檢出膀胱癌的患者。

理學檢測和健康史:包括檢查疾病跡象,如下腹部腫塊或其他任何看似不尋常的疾病跡象。病人的健康習慣和過去疾病和治療的歷史也被視為參考。

內部檢查:陰道或直腸內診。醫師將潤滑、戴手套的手指插入檢測是否觸摸到有腫塊或不尋常病變。

靜脈注射腎盂攝影(Intravenous pyelogram)或靜脈注射尿路系統攝影:由靜脈注射顯影劑,並經由流經腎臟、輸尿管和和膀胱再藉由X光照射,找出被堵塞或是異常的部位。也可對尿路結石及其他泌尿系統疾病作鑑別診斷,目的是瞭解膀胱腫瘤的位置、大小及是否有尿路阻塞的現象。但如腎功能差會影響顯影的功能。

膀胱鏡檢查組織切片:可確切的檢查出膀胱癌的位置大小及腫瘤刮除。並可同時作切片病理檢查、膀胱沖洗細胞學檢查。所有懷疑患有膀胱癌的患者皆不應省略掉膀胱鏡的檢查。

對於膀胱癌,除了尿液檢查、靜脈注射尿路攝影檢查及膀胱鏡檢查外。另外的診斷方法有超音波,必要時有電腦斷層攝影、核磁共振檢查及核子醫學檢查。

 

膀胱癌確診後,就要進行相關身體檢測確認癌細胞是否有擴散到其他身體部位。
癌細胞擴散到肌肉或是其他組織的進程我們稱為分期。可以從分期診斷中決定目前疾病的階段,擬定後續治療計畫。下方的檢測方式常被運用在分期評估中。

  • 斷層掃描CT scan (CAT scan)
  • 核磁共振MRI (magnetic resonance imaging)
  • 正子斷層掃描PET scan (positron emission tomography scan)
  • 胸部放射線Chest x-ray
  • 骨骼掃描Bone scan

 

編審人員:林口長庚醫院腫瘤科教授級主治醫師 廖宗琦醫師
更新日期:2020/11/17

 

膀胱癌因治療與疾病侵犯程度的不同而有差異,一般的膀胱癌分類是從零期到第四期等五種:1997 AJCC TNM分期:T:癌細胞侷限於上皮內為Tis,侵犯至上皮下之結締組織 (subepithelial connective tissue)為T1,侵犯至肌肉層為T2,侵犯至膀胱旁之脂肪組織為T3,侵犯至週邊器官為T4(4a:攝護腺、子宮或陰道;4b:骨盆腔壁或腹壁)。N:轉移淋巴結為單一且(2cm為N1,單一或多個淋巴結且2-5cm為N2,單一或多個淋巴結且>5cm為N3。Stage I:T1N0M0; Stage II:T2N0M0; Stage III:T3~T4aN0M0; Stage IV:T4bN0M0,or any T N1-3 M0, or any T any N M1。

膀胱癌復發
膀胱癌復發指的是治療後癌症又復發。癌症復發可能出現膀胱或身體的其他部位。

 

編審人員:林口長庚醫院腫瘤科教授級主治醫師 廖宗琦醫師
更新日期:2020/11/17

 

零 期:腫瘤侷限於黏膜層。治療以經尿道切除手術或電燒,必要時加入膀胱內化學藥物灌注。

第一期:經尿道腫瘤切除術(TURBT)是標準治療,但一年內約有半數病患會復發。術後輔以膀胱內 BCG 或化藥灌注在已復發或高復發危險患者(高組織惡性度、多發性腫瘤、併有原位癌 CIS)有助益。高危險病患也可考慮根除性膀胱切除術或是治癒性放射治療。故在膀胱鏡追蹤檢查方面,一般建議是每三個月做一次膀胱鏡檢查,兩年後改成每半年檢查一次,再兩年後改為每年檢查一次。

第二、三期:腫瘤侵犯主膀胱肌肉層,根除性膀胱切除術為主要療法,是否要進行淋巴根除術目前尚待定論。不適合手術之病患可考慮治癒性之體外放射治療。只有特定病患可採經尿道腫瘤切除術(TURBT)。可考慮術前化療或同步化學放射治療。

第四期:腫瘤侵犯已至膀胱以後的器官或有淋巴腺轉移。此時則以放射線治療或化學藥物治療為主,或是進行免疫療法及尿管引流等改善病患之生活品質相關措施。

 

編審人員:林口長庚醫院腫瘤科教授級主治醫師 廖宗琦醫師
更新日期:2020/11/17

 

接受根除式膀胱切除術及再造新膀胱之患者:應教導病患解小便時利用腹壓,或可以用手壓下腹部來協助排空尿液,開始時新膀胱之儲尿量在一百西西之內,故病患每三十分鐘至一小時就需解尿一次,並解釋小便中有黏液為正常現象,鼓勵大量飲水,維持每天小便量在一千西西以上,晚餐後避免攝取太多水份,同時了解病患對喪失性功能的感覺,除給予心理支持外,必要時亦可裝置人工陰莖以解決此困擾。

根除式膀胱切除術及寇克氏囊之患者:應教導病人自行沖洗儲尿囊中之粘膜,此粘膜日後會漸減少,並觀察異常狀況,如有發燒、尿液不正常的情形時,應立即回院檢查。

行迴腸導管之病人:須終生在造廔口上帶一人工尿袋,如有出血、粘膜太多、小便量突然減少時,應儘速到醫院求治,平日穿著寬鬆衣褲,勿壓迫造廔口,小便量如達到尿袋之一半量時即需傾倒,注意造廔口周圍皮膚之清潔乾燥。總之,此類病患於手術後一般日常生活上,除鼓勵多飲水外,應禁煙,多攝取高蛋白、維他命C及高纖維之食物。

放射線治療:係經由體外放射線照射,有百分之十五的病人會有明顯的腸、膀胱及直腸的併發症,同時應教導病人注意照射部位之皮膚照護,勿塗擦任何乳液,勿大力清洗照射部位,儘是穿寬鬆、質地柔軟之衣褲,儘量避免照射部位皮膚破損。

膀胱內化學藥物灌注:是將藥物經由導尿管直接注入膀胱內,以降低腫瘤復發率,並將表淺腫瘤消除,灌注時為增加藥物與膀胱接觸時間及藥物濃度,故在灌注藥前一小時告訴病人暫時少喝水,灌注後告訴病人每十五分鐘變換不同姿勢,包括平躺、側躺、仰臥、俯臥,使藥物能接觸到膀胱每個部份,並儘量在灌藥後一至二小時後再將小便排掉。

化學藥物治療:膀胱癌的化學治療時機可用於手術前使腫瘤變小、手術後的輔助性化學治療、合併放射線及化學治療保留膀胱及消極性的化學治療因疾病發生轉移。化學藥物以鉑金製劑為主(Cisplatin-based)的合併療法。即Gemcitabine或 paclitaxel與 Cisplatin併用。腫瘤反應率(response rate, RR) 約70%,或用M-VAC(Methotrexate、Vinblastine、Adriamycin及Cisplatin)完全有效(completeresponse, CR) 為40%,但毒性大。

免疫療法:對局部腫瘤、外科手術、未能確定完全切除者、未能切除較小的表皮性癌症、或原位癌,可用卡介苗(BCG)作膀胱內灌注治療,也有很好的療效報告。
即使用BCG灌注於膀胱內,灌藥前應按照醫囑時間,定期接受治療,灌藥前四小時勿喝水,若解小便有紅棕色或不適,請告知醫師,灌藥前將膀胱排空。灌藥時先放置導尿管,以利藥物灌入,灌藥後導尿管立即拔除,使藥物停留在膀胱二小時。灌藥後,每十五分鐘更換姿勢(仰臥、左側臥、右側臥、俯臥。)持續二個小時。二小時後,女性病患坐馬桶解小便,勿半蹲懸空,避免藥物污染陰部。解小便後,馬桶內倒人二匙(約40~50西西)漂白劑。馬桶內的尿液與漂白劑混合十五鐘後,沖水三次。解小便後,清洗雙手及會陰部。增加水份攝取,一天水份攝取二千五百至三千西西。第一次治療後,若解小便會有灼熱感,要增加水份攝取。若有發燒、畏寒、感冒症狀、疲倦、關節疼痛、皮膚癢、尿急、及尿液紅棕色,請告知醫師。化學藥物治療:係經由靜脈注射給予化學藥物,大多數病患在用藥後會有噁心、嘔吐、無食慾、掉髮等症狀,可對症用藥,以緩解不適,化學藥物治療之用藥、劑量、時間,均應依醫師指示。總之,不論採用何種治療方式,均應遵醫囑按時返院,追蹤有無復發情形。

免疫檢查點抑制劑療法:
癌細胞產生特定物質,減弱人身體的免疫反應。 它具有的一些「檢查點」(checkpoint)會阻斷T細胞的活性,逃過免疫細胞辨識,使體內免疫系統無法攻擊癌症細胞。而免疫檢查點抑制劑藥物(Immune checkpoint inhibitors),使其T細胞可以辨識癌細胞從而攻擊消滅它們。免疫檢查點抑制劑的藥物包括PD-1的藥物有Pembrolizumab、Nivolumab, PD-L1的藥物有Atezolizumab、以及Durvalumab與Avelumab。這些藥物大致上比起現行使用的化療藥物在臨床試驗上顯示於整體存活、客觀緩解率。可作為第一線或第二線治療。但這類藥價相對昂貴,不合健保條件須自費。副作用比率上比化學治療小,但還是要小心有不可預期的副作用,甚至造成死亡。免疫檢查點抑制劑療法為患者提供了另一項的選擇。目前反應率只有二到三成。

 

編審人員:林口長庚醫院腫瘤科教授級主治醫師 廖宗琦醫師
更新日期:2020/11/17

 

煙草已知與膀胱癌有密切相關,預防膀胱癌應強制戒菸。工作場所如會接觸油漆、染料,應戴口罩、戴手套,並增加工作場所的通風。平時多喝水,以加速體內毒素的排出。勿有自行服用成藥的習慣,特別是曾報告會有較高的膀胱癌致癌率的藥物。最重要的是,如有疑似血尿的情形,應儘早就醫。

延伸閱讀:癌症預防

 

編審人員:林口長庚醫院腫瘤科教授級主治醫師 廖宗琦醫師
更新日期:2020/11/17

 

參考文獻:
1.羅東博愛醫院 血液腫瘤 游介宇醫師 提供
2.台北榮民總醫院 劉曉梅 護理長 提供
3.膀胱癌的診斷、治療與追蹤 楊幕華
4. “Bladder Cancer Treatment–Patient Version was originally published by the National Cancer Institute.”