生命的最後時間(臨終)可能是幾個月、幾周、幾天或幾小時,這是一個為癌症病人做出許多關於他們治療和護理決定的時刻。對家屬和醫療照護提供者來說,能提前知道病人的期望並與病人敞開心討論生命末期的計畫是很重要的。這能幫助家庭成員比較容易的在病人生命末期為他們做出重大決定。
在生命結束前討論治療選擇和計畫,可以減輕病人和家人的壓力。如果在診斷出癌症後不久就開始進行生命末期的計畫和決策,並在疾病的過程中持續進行,這會是最有幫助的。以書面形式寫出這些決定可以使病人的期望讓家屬和醫療團隊雙方都清楚明瞭。
當孩子已經到了臨終前,與孩子的醫師討論臨終照護可以減少孩子在醫院的時間,並幫助父母能有更多心理準備。
本文主要是在討論成人癌症病人生命末期,也包括兒童癌症病人的各項照護。內容包含臨終(生命最後幾天和最後幾小時)、常見症狀治療的處置和可能出現的倫理問題,期望能幫助病人及其家屬當他們在這段期間內需要做出的決定做好準備。
資料來源: “Last Days of Life–Patient Version was originally published by the National Cancer Institute.”
更新日期: 2021.06.24
預先知道在最後幾天或幾個小時內會發生什麼狀況,有助於安慰病人的家屬
大多數人並不知道接近死亡會出現哪些的徵狀,預先知道可能會發生的狀況,能讓家屬為他們的親人於死亡前做好準備,並減少這段時間的緊張和混亂。醫療人員也會向家屬提供有關親人在最後幾小時內可能會出現的狀況與改變,幫助家屬如何幫助親人渡過這個時刻。
病人在最後幾天或幾個小時內可能會不想進食
在生命最後幾天到幾小時,病人常常會不想進食或喝水,此時您可以不要給他們的食物和水分。家人可以給予小冰塊或沾水擦拭口腔和嘴唇以保持濕潤。不要強迫病人進食和喝水,因為這樣可能會使病人感到不舒服或導致窒息。
接近死亡時病人可能不會對他人有所反應
病人可能會沒有什麼反映並且睡覺得時間變長,他們回答也可能變慢或者根本不回答,看起來怪怪的,而且對周圍發生的事情也不感興趣。大多數的病人不再說話後但他們仍然能聽到聲音,雖然病人沒有反應但如果家人繼續輕觸病人並與他們說話,即使病人沒有反應,也會給家人一些安慰。
當病人接近死亡時,會出現一些常見的身體變化。
病人在生命末期身體可能會出現的某些身體變化:
然而,上述的這些徵兆和變化並是完全會發生在每病人身上。基於這樣的原因,很可能更難知道一個病人何時接近死亡。
病人與其家屬可能有不同的文化或宗教信仰和習俗,而這些在面臨死亡時都是很重要的事
病人去世後,家屬和照護者可能希望與病人再多待一會。此時,可能會有一些習俗或儀式對病人與家屬來說是很重要的,這些包括面對死亡的儀式、處理病人的軀體、對軀體做最後的處置,以及對尊重死者的儀式。病人和家屬應該事前讓醫療人員知道他們希望在病人死後要進行的任何習俗或儀式。
醫療服務人員、臨終關懷人員、社工師或靈性師可以告知一旦死亡發生後需要採取哪些步驟,其中包括聯絡殯葬業者。
資料來源: “Last Days of Life–Patient Version was originally published by the National Cancer Institute.”
更新日期: 2021.06.24
在生命的最後幾個月、幾周和幾天出現的症狀
在生命的最後階段出現譫妄可能是由許多原因引起。
譫妄在生命的最後幾天是常見的症狀。此時,大多數病人意識變的較差,他們變得孤僻、警惕性較低且精神狀態不好。有些病人則可能會焦躁或不安,並出現幻覺(看到或聽到並不存在的東西)。當病人出現困惑或煩躁時,應保護他們免於發生意外或傷害自己。
譫妄可能是由癌症直接引起的,如腦中不斷生長的腫瘤。其他可能引起的原因如下:
對譫妄有效的控制是找出病因,並針對其原因加以治療。
根據譫妄的原因,醫師會採取治療有:
對於病人於臨終前的最後幾個小時,醫師可能會決定只治療譫妄的症狀,並盡可能使病人感到舒服,臨床上有一些藥物可以有效地緩解這些症狀。
與譫妄無關的幻覺也常常會發生在生命的最後階段。
臨終的病人常出現的幻覺,其中包括看到已經去世的親人。當這些幻覺發生時,家人常感到焦慮而這是正常的反應。您可以與宗教師、醫院的院牧、法師或其他宗教師談談,對您會有幫助。
疲倦是在生命最後日子裡最常見的症狀之一。
疲倦(感覺很累)是生命最後幾天最常見的症狀之一,在這段時間裡,病人的疲勞感可能會每天加重,嗜睡、虛弱和睡眠問題也可能發生。增加大腦活動、警覺性和能量精神的藥物對病人可能會有所幫助。更多關於疲倦的資訊
感覺呼吸短促是常見的症狀,在生命的最後幾天或幾周內症狀可能會變得越來越嚴重。
晚期癌症常會引起呼吸短促或無法呼吸,其他造成此原因包括:
使用鴉片類藥物和其他方法可以幫助病人更容易呼吸。
鴉片類藥物可以緩解病人的呼吸急促症狀。如果符合病人的照護目的,還可以考慮使用其他藥物,如支氣管擴張劑或類固醇。
其他的減輕感到呼吸短促病人的治療方法如下:
止痛藥有幾種投予的途徑。
在生命的最後幾天,病人可能無法吞服止痛藥,當病人不能口服藥物時,可以通過注射或輸注的方式給予止痛藥。這些方法可以在醫師的指示下於家中使用。
在生命的最後幾個小時,疼痛是可以得到控制的。
鴉片類的止痛藥物對於緩解疼痛有很好的效果,經常會使用在生命的最後階段。一些病人和家屬擔心,使用鴉片類藥物可能會讓死亡提前發生,但研究顯示,使用鴉片類藥物和提前死亡之間並沒有關連。
關於疼痛與疼痛藥物的資訊,請參見副作用處理”疼痛”。
生命末期的咳嗽有幾種治療方式。
在臨終前咳嗽會增加病人的不舒服感覺。反覆的咳嗽會引起疼痛和失眠、疲憊感增加,並使呼吸急促症狀變得更糟糕。在生命的最後階段,醫師治療的決定是針對咳嗽的症狀,而不是尋找和治療咳嗽的原因。以下類型的藥物投予主要是讓病人盡可能感到舒服:
便秘可能會發生在臨終前的幾天
癌症病人在生命的最後幾天有可能出現便秘情況。而吞咽困難的病人可能無法口服緩瀉劑,如果需要,可以通過直腸給予緩瀉劑來治療便秘,這會使得病人感覺較舒服。
病人在臨終階段可能出現吞咽食物和水份的困難。
癌症病人在生命的最後幾天可能會出現吞咽困難問題。液體流質和食物都可能難以吞咽,導致食慾不佳、體重下降和肌肉萎縮,以及身體虛弱。如果病人想吃東西,可以用少量的方式給病人吃他們喜歡的食物。在生命的最後幾天,補充營養對病人沒有好處,反而可能增加吸入和感染的風險。
當病人無法吞咽時,可以將藥物灌入直腸、注射或輸液,或於皮膚上貼上貼片給藥。
當唾液或其他液體積聚在喉嚨和上呼吸道時,就會發生嘎嘎響聲。 當唾液或其他液體積聚在病人的喉嚨和呼吸道中,而此時病人又太虛弱無法清理喉嚨時,就會發生嘎嘎聲。有兩種類型的嘎嘎聲,一種是瀕死前的嘎嘎聲,由唾液積聚在喉嚨後面引起的,另一種嘎嘎聲是由感染、腫瘤、吸入物或身體組織中的額外液體在氣管中產生的。
可以投予藥物來減少口腔中的唾液量或使上呼吸道乾燥。
嘎嘎聲的非藥物治療包括改變病人的體位和給予較少的液體。將床頭抬高、用枕頭支撐病人,或將病人轉向任何一側,都可能有助於緩解嘎嘎聲。如果嘎嘎聲是由咽喉後部的液體引起的,可以用吸管輕輕地將液體從口腔中吸出。
瀕死的嘎嘎聲是死亡可能很快發生的徵兆。 瀕死的嘎嘎聲是死亡可能會發生在幾小時或幾天內的徵兆。嘎嘎聲會讓床邊的人感到非常不安,它不會讓病人感到痛苦,它與呼吸急促的症狀不一樣。
長時間服用非常高劑量的鴉片類藥物,可能會導致病人產生肌躍型抽搐。
肌躍型抽搐是肌肉突然的抽動或抽搐,是出現此狀況的人無法控制的。打嗝即是肌躍型抽搐的一種。短暫的、類似觸擊的抽搐可發生在身體任何一個部位或多個不同的肌肉中。導致這種副作用的產生,可能是長期服用非常高劑量的鴉片類藥物,但也可能有其他原因產生。
當鴨片類藥物引起肌躍型抽搐時,改用其他鴉片類藥物症狀可能會改善。不同的病人對鴉片類藥物的反應也不同,某些鴉片類藥物可能會讓一些人更容易引起肌陣攣性抽搐。
當病人快要死亡時,可以服用藥物來停止肌躍型抽搐,而不是更換鴉片類藥物。當肌躍型抽搐的發很嚴重時,可使用藥物使病人平靜下來、緩解焦慮並幫助病人入睡。
造成發燒的原因,可能是由感染、藥物或癌症本身引起的。
在生命的最後幾天裡,發燒的治療取決於它是否會使病人感到痛苦或不舒服。發燒可能是由感染、藥物或癌症本身引起的。感染引起的發燒可以用抗生素藥物治療感染,但即將臨終的病人醫師可能會選擇不治療引起發燒原因。
某些癌症或疾病的病人,可能發生突發性出血(大量出血)。
出血(短時間內大量出血)是很少見的,但有可能發生在生命的最後幾小時或幾分鐘。血管可能因某些癌症或癌症的治療受到破壞,例如,放射治療會使的被治療區域的血管變薄,腫瘤也可以侵害血管。有以下疾病的病人,其出血的風險會增加:
病人和家屬應與醫師討論,他們擔心會發生血機率的問題。
使病人感到舒服是臨終時進行出血照顧的主要目標。
很難知道病人什麼時候會發生出血,當突然出血發生在生命的最後階段時,病人通常會失去意識並很快死亡。搶救(再次恢復心臟功能)通常不會有效。
出血照護的主要目的是幫助病人感到舒服,並給予家人支持。一旦發生出血,家人可能會非常驚恐。如果家屬能說出發生的感受並詢問相關問題,會有所幫助。
資料來源: “Last Days of Life–Patient Version was originally published by the National Cancer Institute.”
更新日期: 2021.06.24
關於是否繼續或停止化療是由病人和醫師共同作出的決定,約三分之一的晚期癌症病人在接近臨終時仍持續接受化療或其他治療。
此時的化療治療可能導致以下結果:
然而,一些癌症病人仍選擇繼續化療,因為他們覺得化療有助於讓他們感受活在當下,並專注在積極治療。其他病人則選擇緩和或舒緩照護來治療疼痛和其他症狀,這些決定會基於病人的照護目標和治療可能產生的風險和優點。
病人和醫師需共同決定是否繼續或停止免疫治療。許多接受免疫治療藥物的病人通常是年紀較大、或是化療已經沒有效,但免疫治療仍有可能出現不良的副作用。
在臨終前免疫治療可能會造成以下結果:
安寧療護是晚期癌症病人到生命末期的一個重要選擇。病人可能覺得開始接受安寧療護意味著他們已經放棄治療了,有些病人害怕失去與腫瘤醫師的聯繫。然而,許多病人和照護者認為他們從安寧療護中得到了許多重要的協助與益處。
接受安寧療護的病人似乎會有以下的狀況:
安寧療護相關的服務還包含了:
醫師、病人和照護者應討論安寧療護服務以及何時開始進行。關於安寧療護的問題請您詢問您的醫師或護理師。
許多晚期癌症病人都希望能在家裡去世。在安寧療護的服務與支持下,於家過世的病人似乎有更好的症狀控制和生活品質。與在醫院或加護病房死亡的病人相比,他們也會感到對死亡有更好的心理準備,而悲傷的照顧者在調適他們失去親人的失落感時也較容易,並且覺得病人在家裡去世,是尊重他們的意願。
得到安寧療護的病人是比較有可能在家裡去世,安寧療護幫助控制病人的症狀,並提供照顧者所需的幫忙。
然而,並不是所有的病人都選擇在家裡死亡。重要的是,病人、照護者和醫師一起討論病人希望在哪裡過世,最好的決定是依照病人的祈願。
對於晚期癌症的病童,家人和醫師也應該在疾病的早期討論他們期望小孩死亡的地點。在醫院死亡的病童可能會接受到更強效的治療,比在家看著去逝的小孩,父母可能會有更複雜的傷痛與情緒。
資料來源: “Last Days of Life–Patient Version was originally published by the National Cancer Institute.”
更新日期: 2021.06.24
在生命的最後幾天,病人和家屬面臨著對維持病人生命的治療作出決定。
關於是否使用延長維持生命的治療方法(可能在最後幾周或幾天)的決定引起很多複雜的困擾和焦慮,這其中一些治療方法是使用呼吸機、腸外營養和透析。
病人大都會依從腫瘤醫師的引導作出決定,但也有權對維持生命的治療做出自己的選擇。以下是一些作決定時考量的問題:
病人應該做出關於他們在生命最後階段,照護和治療的選擇
當一位病人希望在生命的最後幾天接受所有可能的治療,或只接受部份治療,或不再接受任何治療。這些決定可以事先寫在預設醫療指示中,如生前遺囑。預設醫療指示是不同類型法律文件的總稱,文件中記載當病人不再能說出自己的意願時,他或她希望接受或不接受的治療或照護為何。
研究顯示,與醫師討論關於他們生命末期處置的癌症病人,通常會選擇進行較少的醫療行為,如搶救或使用呼吸機。他們也不想進去加護病房,因此在生命的最後一周,他們的醫療費用也會相對較低。來自病人照顧者的報告指出,這些病人的壽命與選擇更多醫療行為的病人是一樣長,不同的是選擇少進行醫療行為處置的病人他們在生命最後的日子反而有較好的生活品質。
增進病人精神健康的照護可以改善生活品質
精神評估是醫師用來了解病人的宗教和精神信仰在他們生活中所扮演的角色的一種方法,同時也可以幫助醫師了解這些信仰如何影響病人在面對癌症和對癌症治療時會做出如何的決定。
諸如癌症之類的嚴重疾病可能會使病人或家庭照顧者對自己的信仰或宗教價值產生懷疑,和造成精神上的煩擾。一些研究顯示,癌症病人可能會對神感到憤怒,或者在被診斷後可能會失去信仰,其他病人在面對癌症時可能會產生精神煩擾。精神上的煩擾也可能會影響臨終前的決定,並增加焦慮與憂慮。
醫師和護理師,連同社工師和心理師,都能夠提供並支持病人精神健康的照護。他們會鼓勵病人與他們的精神上或宗教上的朋友見面,或加入一個精神支持小組,這些都有助於改善病人的生活品質和面對精神上的困擾。當晚期癌症病人得到醫護團隊的精神支持時,他們會更有可能在生命的最後階段選擇安寧療護和減少積極的治療。
在臨終時給予輸液的目的,應由病人、家人和醫師討論。
當病人不能再正常進食或飲水時,可以給予輸液補充。輸液可以用靜脈(IV)導管或通過皮下針頭方是給予。
給予輸液的決定應該基於病人照護的目的為何,輸液並沒有被證明可以幫助病人活得更久或改善生活品質。然而,它也會有輕微的傷害,但是如果家屬覺得給予輸液可以讓病人減少疲勞和比較清醒,是可以給予輸液的。
家人也可以給病人啜食少許的水分或碎冰塊,或擦拭口腔和嘴唇以保持濕潤。
病人在生命最後幾天的營養支持與癌症治療期間給予的營養支持它們目的不同。
在癌症治療期間,營養支持是在於增加健康並促進身體修復,病人在生命最後幾天的營養治療目的與正在接受癌症治療和康復的病人的目的不同。在生命的最後幾天,病人往往喪失進食或飲水的欲望,不想進食與飲水,並且,此時病人也常會拒絕放置餵食管。
在最後的日子制定營養支持計畫對病人是有幫助的。
生命末期照護目標是預防痛苦和緩解症狀。如果營養支持帶給病人的不舒服大於幫助,那麼接近生命末期的營養支持可能會被停止。會依照每個病人的需求和最佳利益給予營養支持的決定,當營養支持的決定和計畫是由病人決定時候,醫師和家屬就能確定他們是做病人所期望的事情。
經常使用的兩種類型營養支持
如果病人不能吞咽,經常使用的兩種類型營養支持為:
不同的營養支持有利有弊,請前往TCI網站閱讀更多癌症營養照顧資訊。
在生命的最後幾天投予抗生素的好處仍不清楚。
在生命的最後幾天,治療病人的感染常使用抗生素與其他治療,不過很難判斷治療效果會如何,並且於臨終前抗生素是否產生好的效果也很難知道。
總而言之,醫師們希望在生命的最後幾天能讓病人感到舒服,而不是給予延長生命時間的無效治療。
輸血的決定取決於晚期癌症病人他們的護理目的和其他因素
許多晚期癌症病人會出現貧血症狀,晚期血液病癌症的病人可能會發生血小板減少症(血液中血小板數量不足的一種疾病)。決定是否輸血會根據以下因素判斷:
由於輸血需要前往醫院進行而不是在家裡接受輸血,所以很難做出決定。
許多病人會在積極治療或支持照顧期間接受輸血,並希望能持續輸血讓身體狀態感覺更好。然而,並沒有研究證實輸血在生命末期是安全且有效的。
病人應要決定是否要接受心肺復甦術(CPR)。
病人要做的一個重要決定是否接受心肺復甦術(CPR)(當心臟和呼吸停止時設法是讓它們重新啟動)。病人最好儘早與家人、醫師和照護者討論他們對於施行心肺復甦術意願(例如,在入院時或當停止積極的癌症治療時)。不施行心肺復甦術(DNR)是由病人簽署最終由醫師確認寫下,告訴其他醫事人員在病人死亡的那一刻不要進行心肺復甦術,讓自然死亡的過程發生。如果病人願意,他或她可以事前簽署請一份不施行心肺復甦術,而病人可以在任何時候要求改變或刪除不施行心肺復甦術文件。
資料來源: “Last Days of Life–Patient Version was originally published by the National Cancer Institute.”
更新日期: 2021.06.24
在生命接近尾聲時,如果晚期癌症病人沒有對其照護做出選擇時,他們可能會被送到醫院或加護病房(ICU)。在加護病房內,病人或家屬必須做出困難的決定,是否開始、繼續或停止積極的治療,這些治療可能使病人活得久一些,但無法改善病人的生活品質。此時家屬可能無法確認自己的感受,或難以決定是否作有限度或不再治療。
有時,像透析或輸血這樣的治療可能會在短時間內使用。然而,在任何時候,病人或家屬都可以與醫師討論他們是否要繼續在ICU接受治療,病人與家屬可以選擇在最後的日子裡改用舒適的緩和照護。
在正常呼吸停止後,使用呼吸器可以讓病人繼續維持生命
呼吸器是一種幫助病人呼吸的機器。有時,使用呼吸器病不會改善病人的病情,但卻能使病人活得更久。如果照護的目的是讓病人活得更久,可以根據病人的意願使用呼吸器,如果使用呼吸器不再能幫助病人或病人不想要再使用,病人、家人和醫療團隊可以決定關閉呼吸機。
在關閉呼吸器之前,應將向家屬說明預期會出現的事情
家屬應被告知,當移除呼吸器時,病人後續可能會出現的反應,以及關於使用止痛藥或鎮靜劑讓病人感到較舒服的資訊。此時家屬能有一些時間盡快聯繫其他希望到場的親人前來,牧師、宗教師或社工師也可能被要求前來,提供協助和給予家屬所需的支持。
資料來源: “Last Days of Life–Patient Version was originally published by the National Cancer Institute.”
更新日期: 2021.06.24
病人和照顧者的情緒是緊密相通的。
病人和照顧者共同承受著癌症帶來的痛苦,照顧者的痛苦有時比病人承受的更大。由於照顧者的痛苦會影響到病人的安寧和照顧者日後對失去親人的調適,所以及早和持續地支持照顧者是非常重要的。
緩和鎮靜能降低病人的意識,並緩解臨終病人承受的極大疼痛和痛苦
緩和鎮靜是使用被稱為鎮靜劑的藥物,讓病人感到平靜和無知覺的狀態來緩解極大的痛苦。
在臨終的階段是否給病人鎮靜藥物是一個困難的決定。考慮使用鎮靜劑可能是為了讓病人感到舒服,或者是為了身體狀況,例如無法控制的疼痛。緩和鎮靜可能是斷斷續續的投予,或一直給藥直到死亡。病人對臨終鎮靜的想法和感受很大的可能會依據他或她的文化和信仰。一些面對生命即將結束而變得焦慮的病人可能希望使用鎮靜劑,一些病人和他們的家人則希望使用一定劑量的鎮靜劑,使他們彼此還能溝通,另外ㄧ些病人則可能期望在死亡前不進行任何動作,包括鎮靜。
研究並沒有證實在生命最後幾天使用緩和鎮靜會縮短生命。
重要的是,病人要告訴家人和醫療團隊他或她在生命末期對給予鎮靜的想法。當病人事前告知他們想使用鎮靜劑時,醫師和家屬就可以確定他們所做的是病人想要的。
悲痛和失落
當失去親人時,悲傷是一種正常的情緒反應。求助專業的悲傷諮商師或悲傷治療能幫助無法在失落中走出來的人,面對與處理他們的情緒。
悲傷是失去親人的正常反應。 悲傷的諮詢或受過訓練的專業人員的悲傷治療可能會幫助無法應付自己的損失的人。
資料來源: “Last Days of Life–Patient Version was originally published by the National Cancer Institute.”
更新日期: 2021.06.24