幹細胞移植後照護


 

ㄧ、肝臟靜脈阻塞性疾病(Veno - Occlusive Disease、VOD)

症狀包括有黃疸、水分滯留、疼痛性肝腫大等。處理包括利尿劑和維持鈉、水分的平衡、與利尿劑的使用。監測體重、腹圍、與疼痛處理。 容易發生肝臟靜脈阻塞性疾病的危險因子包括:

  • 1. 異體骨髓移植(allogeneic BMT)
  • 2. 移植前肝功能異常(pre-BMT elevation of serum aspartate aminotransferase)
  • 3. 高劑量骨髓抑制治療(high-dose cytoreductive therapy)
  • 4. 身體活動能力不佳(Karnofsky performance score less than 90%)
  • 5. 曾接受腹部放射線照射(prior abdominal radiation)。不過最重要的是預防,高危險性 會發生的病人肝臟靜脈阻塞性疾病的患者應考慮預防性使用低分子量肝素(prophylactic unfractionated heparin)。

 

二、移植植入失敗

原因可能包括病人曾多次輸血,種進去的幹細胞數量不夠多,藥物對骨髓的傷害,及排斥。因此為了減低植入失敗的機率,應避免多次輸血或只輸單一捐贈者的血品。

 

三、急性 GVHD (Graft Versus Host Disease、移植體抗宿主疾病)

輸入的骨髓中有T細胞淋巴球,會視受髓者為非我而加以攻擊。約在移植二週後,亦即白血球開始長出的時間之後生。移植後三個月內發生的稱為急性排斥反應,可侵犯皮膚、腸胃道和肝臟:皮膚會有紅疹且常伴有發燒現象;腸胃道方面會有腹瀉、嘔吐和腹痛;肝臟方面則可發現肝功能損壞和黃疸。

急性 GVHD 的危險因子包括:

  • 1. 主要組織抗原不合
  • 2. 捐贈者曾懷孕
  • 3. 捐贈者與受贈者年齡皆大於18歲
  • 4. 非親屬的異體骨髓移植。

預防和治療的方式包括:

  • 1. 運用更精確的組織抗原配對。
  • 2. 預防性使用免疫抑制劑。
  • 3. 去除具排斥異體性(alloreactive)的T細胞淋巴球。
  • 4. 使用臍帶血作為幹細胞來源。

 

四、貧血與出血

在給予高劑量的治療後,病人的血小板和紅血球會減少,為了防止出血,可能需要多次輸血,而為了預防輸血性GVHD的發生,所有的輸血的血品需要:

  • 1. 放射線照射血品以去除T淋巴球
  • 2. 使用過濾器去除白血球。

 

五、感染

所有幹細胞移植的幹細胞都要監測細菌、病毒、黴菌感染,因在幹細胞移植期間是最易受到感染。高劑量的化療或放療和進行移植後,通常大部分病人都會有細菌感染的現象。由於病人免疫低下,即使是大腸內的正常菌叢也會導致感染。抗生素的長期使用,會使菌叢改變而產生抗藥性。及高劑量的治療使口腔、腸道黏膜受損,也容易導致感染。Hickman 或Port-A導管的裝置,也是感染原因之一。無菌措施的預防與抗生素的使用是控制感染最重要的方式。

 

ㄧ、 皮膚病變: 因捐贈者的T淋巴球對受贈患者的組織產生攻擊的現象,容易侵犯皮膚、肝及腸胃道。在皮膚方面會出現紅斑、發癢,嚴重者可能出現皮膚脫屑、水泡;有時會散佈到軀幹、四肢,然後呈全身性的分佈。 照護的方式包括傷口儘量保持乾燥,如果皮膚破了可擦優碘,未破時可擦止癢的藥水或藥膏。飲食方面沒有禁忌,如果口腔黏膜也有受侵犯而影響進食,可採流質食物利用吸管進食,或喝冰涼的飲料。衣著應穿較輕軟的衣服,剪短指甲,預防抓破皮。洗澡以淋浴方式為宜,水溫不會影響水痘。洗後用棉棒將傷口拭乾,塗上優碘或止癢藥。病患在皮疹出現期間,應避免出入公共場所。

 

二、出血: 每天觀察全身皮膚是否有出血點及瘀青,或血尿、血便情形。口腔或牙齦出血時,可口含冰水15分鐘或用毛巾包裹冰塊外敷臉頰;刷牙時使用軟毛牙刷,不可使用牙籤。流鼻血時,將頭前傾、於鼻翼位置壓迫止血15分鐘,或在鼻樑與前額間冰敷15分鐘。若出血不止超過半小時以上,或有血尿情形,就需要就醫看診。

 

三、腹瀉: 觀察腹瀉的次數、性狀、量及有無腹部絞痛,以提供醫師用藥參考。腹瀉時,吃少量且清淡的食物、適當補充水份、避免很冷或很熱的食物;如果發生嚴重腹瀉,盡快就醫看診。

 

四、感染 移植後約14~21天血球即可生長,但其造血和免疫能力的恢復會受一些因素而影響,包括移植前的化療、放療、移植體抗宿主疾病、和使用抗病毒藥,因此需長達一年時間才能重建正常免疫功能,所以非常容易受到感染。預防感染的方式包括:保持良好的衛生習慣,飯前洗手、並養成吃完東西,即以溫水或食鹽水漱口的習慣。請不要飼養小動物,直到免疫力恢復。請勿於室內種植花草樹木等盆栽,並勿播弄泥土以防微生物接觸感染。Port-A導管,需一個月;而喜克曼(Hickman)管,需一個星期回門診沖洗一次,以預防導管阻塞。 如果發燒時,請早晚各量一次體溫,並將體溫變化記錄下來。若是體溫未超過38度時,只需多喝開水,並維持足夠的休息。若出現畏寒、顫抖及發高燒(>38度),請盡快就醫看診。

 

五、內分泌: 移植前的化療及放療具有生殖系統毒性,會導致性腺功能異常,生育能力受影響。女性可能會有停經、乾陰道症和不孕症的問題。一般生育能力與移植時年齡、高劑量治療方式有關,有些男性病患移植後仍具有生育能力。 性生活方面只要自覺體力或心情可以,即可恢復性生活,並使用保險套可以避免感染。大多數男性性能力並未受到影響,女性則較容易產生陰道乾燥現象,可使用水性潤滑液來改善性生活時的不適感。由於化學治療導致卵巢功能抑制,可請教醫師是否需照會婦產科醫師給予荷爾蒙使用。與配偶誠懇溝通,自己內心對性生活的感覺與想法,取得配偶的了解與支持,會使性生活更和諧。

 

幹細胞移植由於化學治療和一些移植觀念的改變,在治療成績上有相當大的進步。藉由人體組織抗原和移植後排斥免疫學的研究,抗生素的使用,和病人感染症的研究發展,目前對幹細胞移植的發展,已由親屬間HLA抗原相配合的移植,擴展到部份不相合的親屬間移植、非親屬間的HLA抗原相配合、或部份不合的異體幹細胞移植;也由異體移植擴展到自體移植,更由骨髓移植進展到周邊血幹細胞移植與臍帶血移植。這些發展與成果,造福了諸多的病人。但是幹細胞移植終究是一個高危險而且辛苦的治療,需要家屬及醫護團隊合作,幫助病患平安的度過移植的危險期,並在出院後給予完善之居家照顧,以避免併發症的發生。